Akútne komplikácie cukrovky

V súčasnosti sa hlavnou príčinou skrátenia  dĺžky života diabetikov stali chronické komplikácie komplikácie cukrovky, ktoré vznikajú ako dôsledok dlhodobo zvýšenej hladiny cukru v krvi. Vďaka novým liekom, možnostiam samokontroly glykémie a stanovenia ketónov v moči a krvi sa s akútnymi komplikáciami cukrovky stretávame menej často. Je dôležité poznať akútne komplikácie cukrovky, aby sme im vedeli predchádzať, aby sme vedeli včas zachytiť varovné príznaky a úspešne ich liečiť.  Najviac akútnych komplikácií vzniká v domácom prostredí, preto by mali o nich vedieť aj rodinný príslušníci. Poznanie je dôležité najmä na začiatku liečby cukrovky. Akútne komplikácie sú závažné zdravotné stavy. Ak sa s nimi pacient stretne na začiatku liečby, môže to ovplyvniť jeho spoluprácu počas celej liečby.

Akútne komplikácie rozdeľujeme podľa hladiny cukru v krvi (glykémie) na  hypoglykemické (spojené s nízkou hladinou cukru v krvi) a hyperglykemické (spojené so zvýšenou glykémiou).

Hypoglykemické komplikácie sú častejšie a veľa pacientov sa s nimi stretáva. Hypoglykémia sa prejavuje trojicou typických prejavov (tzv. Whippleho triádou) a to nízkou hladinou glukózy v krvi, prítomnosťou typických prejavov hypoglykémie (sú uvedené nižšie) a vymiznutím prejavov hypoglykémie po podaní cukru (glukózy). Hranica nízkej hladiny cukru v krvi nie je úplne presne určená. Dolná hranica normy, ktorá je klinicky významná je 3,3 mmol/l.  Pacient  s dlhodobo zvýšenými hodnotami cukru v krvi hypoglykémiu pociťuje pri vyšších hodnotách ako zdravý človek. Pri poklese glykémie pod 2,3 mmol/l sa stav môže skončiť bezvedomím (hypoglykemická kóma) a smrťou, pretože glukóza je zdrojom energie pre mozog.  Varovné prejavy hypoglykémie sú potenie, búšenie srdca, úzkosť a pocit hladu. Niekedy sa pozoruje zníženie koncentrácie, bolesť hlavy, zhoršenie zraku, dvojité videnie, zmena mimiky, porucha koordinácie, porucha reči, poruchy vedomia – spavosť, nevládnosť, kŕče.  Na hypoglykémiu môže upozorniť aj nezvyčajné správanie, zmena povahy, zmena nálady (depresia, eufória), sklesnutosť, nepokoj, poruchy myslenia (bludy, halucinácie), agresivita a násilie.

K hypoglykémii môže viesť aj  obvykle používaná dávka liekov proti cukrovke pri zníženou príjme potravy alebo nadmernej fyzickej aktivite, preto v takomto prípade je nutné dávku inzulínu alebo liekov primerane znížiť. Zvýšené riziko hypoglykémie je prítomné aj pri zlyhaní pečene dôsledkom zníženej tvorby glukózy a pri zlyhaní obličiek, kedy sa zvyšujú v krvi  hladiny liekov proti cukrovke.  S vyšším rizikom hypoglykémie sa spája liečba inzulínom (najmä intenzifikovaný inzulínový režim) a liečba derivátmi sulfonylmočoviny. Najvyšší výskyt hypoglykémie je pri liečbe prípravkami obsahujúcimi účinnú látku glibenklamid, nasleduje glipizid, gliklazid,  glimepirid a gliklazid s predĺženým uvoľňovaním.  Nízke riziko hypoglykémie má liečba metformínom, glitazónmi, inkretínmi, gliptínmi a SGLT2 inhibítormi.

Podľa jej závažnosti hypoglykémiu rozdeľujeme na:

 Mierna hypoglykémia, ktorú pacient rozpozná a zvládne sám.  Zvyčajne neovplyvní bežné denné aktivity.

 Závažná, ťažká hypoglykémia. Glykémia klesá na hodnoty, pri ktorých pacientov nie je schopný postarať sa sám o seba a vyžaduje si pomoc inej osoby

Pri  výskyte príznakov hypoglykémie,  je vhodné ako prvý krok zmeranie cukru v krvi a začať hypoglykémiu liečiť. Hypoglykémia sa lieči v závislosti od jej závažnosti. Miernu hypoglykémiu dokáže zvládnuť pacient sám. Pri poklese hladiny cukru v krvi a ak má pacient príznaky hypoglykémie treba užiť rýchlo vstrebateľné cukry (napr. hroznový cukor , nápoje obsahujúce cukor ako je  ovocný džús, kola a pod.). Nápoje  bez obsahu cukru, napríklad s označením light  používajú umelá sladidlá a teda neriešia hypoglykémiu.  Množstvo sacharidov treba podávať podľa príznakov, hladiny cukru a individuálnej odpovede pacienta. Vo všeobecnosti podanie 10 – 15 g glukózy, t.j. 1 – 1,5 sacharidovej jednotky (SJ) by malo  zvýšiť hodnotu glykémie asi o 2,0 – 2,5 mmol/l počas 30 minút, a podanie 20 g glukózy (2SJ)  asi o 3,0 – 3,5 mmol/l v priebehu 45 minút. Ak je diabetik pri vedomí pri glykémii 4,4 – 3,3 mmol/l sa podáva 1,5 SJ, pri glykémii 3,3 – 2,8 mmol/l sa podávajú 2 SJ a pri hypoglykémii < 2,8 mmol/l treba podať 2,5 – 3,0 SJ. Pri ľahšej hypoglykémii by príznaky po podaní sacharidov mali ustúpiť do 10–15 minút. Pri stredne ťažkej hypoglykémii môžu príznaky pretrvávať dlhšie a podanie sacharidov treba zopakovať. Pri závažnej hypoglykémii pacient je v bezvedomí a vyžaduje pomoc inej osoby; postup závisí od toho, či pomoc poskytuje  nezdravotník alebo lekár. Ak pomoc poskytuje nezdravotník, podá  1 mg glukagónu (liek GlucaGen Hypokit®) do svalu. Pacient by ho mal mať vo svojej výbave a príbuzní by mali byť poučení o spôsobe jeho použitia. Po prebratí sa pacienta je potrebný primeraný príjem sacharidov. Ak pomoc poskytuje lekár, uprednostňuje sa podanie 40–60 ml 40 % glukózy do žily (intravenózne – i.v.) a následne sa podáva i.v. infúziou 10 % glukóza až do úpravy stavu.   Vyššie uvedené princípy sú súčasťou poučenia pacienta  a pacient a jeho príbuzní by mali vo vlastnom záujme venovať poučeniu pozornosť. Pacient by mal informovať lekára  o prekonaní ťažkej a dlhotrvajúcej hypoglykémii. Je dôležité, najmä na začiatku ochorenia získať skúsenosti o tom, ako jednotlivé typy potravín a fyzická aktivita ovplyvňujú hladiny cukru v krvi. Pri pohybovej aktivite hypoglykemizujúci  efekt pohybu  môže pretrvávať až do večerných, prípadne až nočných hodín. Preto pred pohybom, prácou v záhrade je potrebné buď znížiť  bolusovú dávku inzulínu o 20-30%, znížiť dávku  sulfonylmočoviny alebo prijať 1-2 sacharidové jednotky navyše.

Akútne hyperglykemické komplikácie zahŕňajú dve možnosti – diabetickú ketoacidózu a hyperglykemický hypersmolárny syndróm.

Diabetická ketoacidóza vzniká častejšie u diabetikov 1.typu dôsledkom absolútneho alebo relatívneho nedostatku inzulínu.  Inzulín je potrebný na zníženie hladiny cukru v krvi a na potlačenie  tvorby kyslých ketónov v pečeni. Najčastejšie sa vyvíja pri  vynechaní alebo nedostatočnom dávkovaní inzulínu najmä pri chorobných stavoch spojených so zhoršeným účinkom inzulínu (infekcie,  úrazy,  závažné zdravotné stavy ako infarkt myokardu, náhle cievne mozgové príhody). Diabetická ketoacidóza sa prejavuje zvýšenou hladinou cukru (hyperglykémiou) spojenou so zvýšenou stratou tekutín (dehydratáciou) a zvýšenou tvorbou kyslých látok (ketónov) vedúcich k okysleniu krvi (ketoacidóze). Často býva  prvým prejavom novozistenej cukrovky 1.typu. Typickým prejavom hyperglykémie je smäd, nadmerné pitie,  močenie, prípadne zvýšené močenie v noci. Prejavom nedostatku tekutín v organizme je zníženie tlaku krvi,  zrýchlená činnosť srdca,  suché sliznice v ústach a jazyku, suchá a menej napnutá  koža. Vážnym príznakom zrýchlené a prehĺbené dýchanie a acetónový zápach z úst. Niekedy pacient zvracia. Bolesť brucha môže pripomínať  náhlu brušnú príhodu. Neliečenie môže vyústiť  do poruchy vedomia až bezvedomiu (kóme).    Pri týchto prejavoch treba rýchlo vyhľadať lekárske ošetrenie, prípadne ísť na urgentný príjem. Diagnóza sa potvrdí hyperglykémiou (hladina cukru v krvi nad 15 mmol/l), metabolickou acidózou (pH krvi < 7,3, hladina bikarbonátov pod 15 mmol/l) a prítomnosťou ketolátok v krvi a moči (ketonúria). Často býva leukocytóza (zvýšený počet bielych krviniek) ako prejav stresovej aktivácie organizmu.

 Hyperglykemický hypersmolárny (neketogénny) syndróm vzniká častejšie u diabetikov 2.typu, ktorí majú čiastočne zachovanú tvorbu inzulínu v B-bunkách pankreasu. Toto množstvo inzulínu je dostatočné na utlmenie tvorby kyslých ketolátok a zabránenie vzniku ketoacidózy, ale nie je dostatočné na zníženie hyperglykémie. Dôsledkom extrémne vysokej hladiny cukru v krvi dochádza k výraznej strate tekutín - ťažkej dehydratácii, ktorá vedie k zahusteniu krvi (hyperosmolarite). K vzniku tejto komplikácie sú predisponovaní hlavne diabetici vyššieho veku, ktorí majú znížený pocit smädu a zároveň často užívajúci lieky podporujúce straty tekutín (diuretiká). Rizikové sú aj pridružené ochorenia ako je porucha obličkových funkcií a zhoršujúce účinok inzulínu, najmä rôzne infekcie, ako zápaly pľúc, močových ciest, sepsa a rôzne stresové stavy, ako infarkt myokardu, náhle cievne mozgové príhody, úrazy a veľké operácie.  Prejavmi hyperglykémie sú nadmerné pitie a močenie, čím vznikne závažný nedostatok tekutín v organizme. Dochádza k výraznému poklesu tlaku krvi a zrýchlenej činnosti srdca. Môže sa vyvinúť šokový stav a zlyhávanie obličiek, vznikajú poruchy zraku, kŕče v končatinách a poruchy vedomia  až hyperosmolárna kóma. Na rozdiel od diabetickej ketoacidózy nie sú prítomné prejavy zrýchleného a prehĺbeného dýchania a  acetónový zápach z úst. Pacient je bezprostredne ohrozený na živote vznikom šokového stavu vo včasných štádiách, neskôr aj dôsledkom zvýšeného rizika embólie do pľúc. Stav je závažným, musí sa rýchlo diagnostikovať a liečiť.  Diagnóza sa potvrdí  veľmi  vysokou glykémiou bez prítomnej ketoacidózy a známkami „zahustenia“ krvi (hyperosmolarita > 350 mOsmol/l a hypernatrémia, zvýšená hladina sodíka – Na > 150 mmol/l).

  Laktátova acidóza je zriedkavou akútnou komplikáciou liečby diabetikov. Pri všetkých zásadách užívania liekov s účinnou látkou metformín by ku nej nemalo prísť.  Metformín sa nesmie  podávať pri nedostatočnej funkcii obličiek a pečene, pri závažnom zlyhávaní srdca a stavoch spojených s nedostatočných okysličením krvi. Prechodne sa vysadzuje pred operáciou v celkovej anestéze a pred podávaním  kontrastných látok do žily.

Predchádzanie  akútnym príhodám spočíva v samokontrole glykémií  a následnej úprave liečby (zvýšenie dávok inzulínu).  Dôležitú úlohu zohráva stanovenie ketolátok  v moči. Za normálnych okolností sa acetón v moči (ketonúria)  nenachádza. Jeho prítomnosť svedčí o blížiacej sa alebo o veľmi vážnej akútnej komplikácii cukrovky. Jeho meranie má význam hlavne u diabetikov 1. typu, u ktorých sa vyskytuje v období neuspokojivej kompenzácie alebo ketoacidózy. Vyšetrenie sa odporúča v prípadoch, keď hladina glykémie meraná ambulantne alebo glukomerom presiahne hodnoty 15 mmol/l. Meria sa v moči pomocou špeciálnych prúžkov, podobných ako na meranie glykozúrie. Prúžky sa ponoria do vzorky moču. Porovnáva sa farba testovacieho prúžka s farebnou škálou na tube. Pozitívny nález acetónu (ketónov) je signálom na rýchle vyhľadanie lekárskej pomoci.  Acetón v moči môže byť prítomný v menšom alebo väčšom množstve aj pri dlhotrvajúcom hladovaní alebo vracaní.

Čo treba robiť pri akútnom ochorení bez vracania (bežná viróza), bez obmedzenia pohybovej aktivity a vysokými hodnotami cukru v krvi :

Dávka bazálneho inzulínu ostáva normálna, upravuje sa dávka krátko pôsobiaceho inzulínu:

1. Pri glykémii medzi 10 – 14 mmol/l sa zvýši dávka inzulínu podávaného pred jedlom o 2 jednotky, prípadne o 10 – 15 %.
2. Pri glykémii 14 –17 mmol/l sa dávka podávaného inzulínu zvýši o 3 jednotky, prípadne o 20 %.
3. Pri glykémii nad 17 mmol/l sa dávka inzulínu podávaného pred jedlom zvýši o 4 jednotky, prípadne o 25 – 30 %.
4. Pri prítomnosti a pretrvávaní ketolátok v moči je potrebné zvýšiť dávku ešte o 10 %, avšak rozhodne sa odporúča navštíviť  lekára.

Akútne príhody sú život ohrozujúce stavy. Pri náhlej zmene zdravotného stavu  a varovných príznakoch je potrebné  pravidelné sledovanie glykémie a ketonúrie,   aby sa rozvoj akútnej komplikácie včas zachytil a zodpovedajúco liečil.

Autor: MUDr, Jozef Lacka, PhD., MBA, JAL s.r.o. Diabetologická ambulancia , Trnava PharmDr. Dominika Rubintová, lekáreň Marianum, Trnava