Diabetes mellitus 2. typu a ochorenie COVID-19

Bežné príznaky sú podobné chrípke: horúčka, kašeľ, ťažkosti s dýchaním, únava a bolesti svalov. Príznaky sa zvyčajne prejavia do 3 - 7 dní po infikovaní sa, avšak v niektorých prípadoch sa príznaky prejavia až po 14 dňoch. Nakaziť sa môžu osoby všetkých vekových skupín. Pre mnohých (> 80% prípadov) je priebeh ochorenia COVID-19 mierny s minimálnymi príznakmi a u niektorých sa dokonca neprejavili žiadne príznaky, alebo sa vyskytli len vo veľmi miernej podobe, skôr ako bežné prechladnutie. Väčšina ľudí, ktorí ochoreli na vírus preto nemusí byť hospitalizovaná. Avšak až v 15% prípadov môže ochorenie prebiehať závažnejšou formou  a približne u 5% prípadov môže prejsť do vážneho až kritického stavu. Prevažná väčšina (asi 98%) doteraz infikovaných ľudí prežila.

COVID-19 je závažné infekčné ochorenie

Ochorenie COVID-19 zapríčinené koronavírusom SARS-CoV-2 bolo Svetovou zdravotníckou organizáciou vyhlásená za pandémiu, ktorá spôsobuje značnú chorobnosť a úmrtnosť ľudí na celom svete. Najbežnejšími príznakmi COVID-19 sú horúčka, únava a suchý kašeľ. Niektorí pacienti môžu mať bolesti, upchatie nosa, výtok z nosa, bolesť hrdla alebo hnačku. Tieto príznaky sú zvyčajne mierne a začínajú postupne. Niektorí ľudia sú nakazení, ale nemajú žiadne príznaky, ani sa  necítia zle a  väčšina pacientov  (asi 80%) sa z choroby zotaví bez potreby zvláštnej liečby. Avšak, približne u jedného zo šiestich pacientov, ktorí ochorejú na COVID-19, je priebeh vážny a rozvinú sa u neho ťažkosti s dýchaním alebo iné ohrozujúce komplikácie.

    Od začiatku vypuknutia pandémie COVID-19 sa veľká pozornosť venovala pacientom so zvýšeným rizikom vážneho priebehu so zlou prognózou a vyššou úmrtnosťou, medzi ktorých patria aj pacienti s diabetes mellitus, obzvlášť 2. typu (DM2T). Podobne je tomu u starších ľudí, ľudí s obezitou, ako aj u pacientov s inými chronickými ochoreniami,  ako sú choroby pľúc, srdca,   obličiek, pečene a ďalších ochorení.

Naviac, pacienti s diabetes mellitus často trpia a liečia sa aj na iné chronické ochorenia, ako je vysoký krvný tlak, prekonali srdcový infarkt alebo mozgovú príhodu, liečia sa pre srdcové zlyhávanie, trpia na ochorenie obličiek, majú defekty na nohách alebo sú pravidelne dialyzovaní, majú poruchu imunity, ochorenie pečene, majú onkologické ochorenie, či iné chronické ochorenia, alebo sú po orgánovej transplantácii, užívajú imunosupresíva alebo iné lieky, ktoré znižujú imunitnú odpoveď. Prítomnosť týchto ochorení a stavov výrazne zvyšuje celkové riziko, ako aj riziko že priebeh ochorenia COVID-19 bude ťažší. Riziko tiež zvyšuje vek, dlhšie trvanie diabetes mellitus a jeho zlá metabolická kontrola. Starší pacienti s diabetom, obezitou a srdcovocievnymi komplikáciami preto patria k tým najrizikovejším, s častejšou potrebou hospitalizácie, častejšou potrebou mechanickej ventilácia, hospitalizácia na JIS a vyšším rizikom úmrtia pre COVID-19. A rovnako naopak, na zvýšenej morbidite a mortalite týchto pacientov sa podieľa aj skutočnosť, že samotný COVID-19 predstavuje významný faktor ktorý môže byť príčinou závažnej akútnej metabolickej dekompenzácie ako sú diabetická ketoacidóza a hyperosmolárny syndróm ako aj vznik nového diabetu u pacientov bez predošlého diabetu.

Preventívne opatrenia na znižovanie rizika infekcie musia byť preto u pacientov s diabetes mellitus mimoriadne dôsledné.

O ochorení COVID-19 ako aj princípoch prevencie sme podrobne informovali na stránkach portálu Slovenskej diabetologickej asociácie (SDiA) www.sdia.sk

Prečo je u pacientov s diabetes mellitus 2. typu zvýšené riziko ťažšieho priebehu ochorenia COVID-19

Spektrum príznakov ochorenia COVID-19 je veľmi heterogénne: od chýbajúcich príznakov alebo len mierneho vzostupu teploty po potrebu hospitalizácie na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS) pre zápal pľúc, sepsu, zlyhanie dýchania a syndróm akútnej respiračnej tiesne (ARDS). Hromadia sa dôkazy, že ARDS a respiračné zlyhanie pri COVID-19 môžu byť spôsobené chybnou imunitnou odpoveďou charakterizovanou rýchlou proliferáciou a hyperaktiváciou T lymfocytov, makrofágov, prirodzených zabíjačov (NK bunky, „natural killers cells“) a nadprodukciou viac ako 150 chemických mediátorov - cytokínov (tzv. „cytokínová búrka“) vrátane prozápalových cytokínov (TNF-α, INF-γ, IL-6, IL-1β, IL-8) a chemokínov (CCL-2, CCL-3, CCL-5, CXCL-8, CXCL-10), čo vedie k zvýšenej vaskulárnej permeabilite (priepustnosti) a zlyhaniu viacerých orgánov. Okrem toho, vysoké hladiny IL-6 môžu mať negatívny vplyv na kardiovaskulárny systém, podporujúci kardiomyopatiu a dysfunkciu myokardu. Cytokínová búrka je navyše zodpovedná aj za poškodenie funkcií endotelu, čo môže viesť ku kapilárnemu presakovaniu, hypotenzii (poklesu krvného tlaku) a koagulopatii (poruchám zrážania krvi), ktoré sú zodpovedné za závažnejší klinický priebeh ochorenia COVID-19. Aktuálne sa v klinických štúdiách na liečbu pneumónie v dôsledku COVID-19 vyhodnocuje aj možná sľubná  stratégia  pomocou monoklonálnych protilátok proti receptoru pre IL-6 (tolicizumab). Okrem toho sa infekcia SARS-CoV-2 združuje aj so zvýšeným rizikom akútnych kardiovaskulárnych príhod vrátane infarktu myokardu, myokarditídy, srdcového zlyhania, arytmií, venóznych tromboembolických príhod či zlyhania obličiek.

Okrem všeobecne zvýšenej náchylnosti pacientov s diabetes mellitus na infekcie  porúch regulácie imunitnej odpovede sa rizikovejší priebeh ochorenia COVID-19 vysvetľuje  aj skutočnosťou, že DM2T je charakterizovaný stavom chronického subklinického zápalu, ktorá je indukovaný  obezitou, čo sa prejavuje zvýšenými hladinami mediátorov zápalu vrátane TNF-α, C-reaktívneho proteínu (CRP), IL-1, IL-6, leptínu, rezistínu. Naviac, ochorenie DM2T sa združuje aj so zvýšeným oxidačným stresom, zvýšenou agregáciou (zrážavosťou) krvných doštičiek a dysfunkciou endotelu. V zásade, všetky tieto stavy môžu predstavovať pojítko medzi DM2T a inými chronickými ochoreniami vrátane hypertenzie a kardiovaskulárnych chorôb (https://cardiab.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12933-020-01090-9)

Medzi diabetes mellitus a COVID-19 zrejme jestvuje vzájomná súvislosť.

Medzi ochorením diabetes mellitus a COVID-19 jestvuje vzájomná súvislosť. Na jednej strane sa diabetes mellitus (obzvlášť DM2T) združuje so zvýšeným rizikom závažnejšieho priebehu a dôsledkov COVID-19, na strane druhej bol u pacientov s COVID-19 bez predošlej cukrovky  častejšie pozorovaný novovzniknutý diabetes, ako aj závažné metabolické komplikácie u pacientov s už jestvujúcim diabetom vrátane diabetickej ketoacidózy a hyperosmolárneho syndrómu s potrebou vysokých dávok inzulínu. Táto skutočnosť komplikuje klinický menežment oboch ochorení a poukazuje na možnú patofyziologickú súvislosť diabetu a COVID-19.

Koronavírus SARS-CoV-2, ktorý spôsobuje COVID-19, sa viaže na receptor, ktorým bol identifikovaný  enzým konvertujúci angiotenzín 2 (ACE2), ktoré sú exprimované (prítomné) v kľúčových metabolických orgánoch a tkanivách, vrátane beta buniek pankreasu, v tukovom tkanive, tenkom čreve a obličkách.  Je teda pravdepodobné, že SARS-CoV-2 môže pleiotropne ovplyvniť aj metabolizmus glukózy, čím môže buď komplikovať priebeh už prítomného diabetu alebo navodiť nový diabetes. U pacientov s pneumóniou v dôsledku infekcie koronavírusom boli napríklad hlásené častejšie prípady hyperglykémie nalačno ako aj náhle vzniknutého diabetu než u pacientov s pneumóniou z inej príčiny, čo podporuje hypotézu o potenciálnom priamom diabetogénnom účinku Covid-19, ktorý sa uplatňuje nad rámec infekciou navodeného stresu pre organizmus.  Tieto a ďalšie otázky sú predmetom štúdia (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2018688).

Adekvátna glykemická kontrola a posilňovanie imunity je základnou požiadavkou pre redukciu rizika dôsledkov ochorenia COVID-19 u pacientov s diabetes mellitus.

• Čo najlepšia kontrola glykémií
• Posilňovanie imunity pre uľahčenie schopnosti bojovať s infekciou
• Adekvátna výživa a pravidelná fyzická aktivita, ako prevencia malnutrície a úbytku svalovej hmoty

Vzhľadom k vysokému riziku závažnejšieho priebehu a dôsledkov ochorenia COVID-19 je u pacientov s diabetes mellitus mimoriadne dôležitá prevencia a dôsledné dodržiavanie všeobecných opatrení ako je prekrytie dýchacích ciest, spoločenský odstup od iných osôb, či  pravidelné umývanie a dezinfekcia rúk a ďalšie. O týchto a ďalších úkonoch sme podrobne informovali už počas prvej vlny pandémie aj na stránkach SDiA (www.sdia.sk). Okrem toho, za kľúčovú úlohou u diabetika sa považuje  optimalizácia metabolickej kontroly, obzvlášť čo najlepšia kontrola glykémií, posilňovanie imunity pre uľahčenie schopnosti organizmu bojovať s infekciou a adekvátna výživa a pravidelný fyzická aktivita, ako prevencia malnutrície a úbytku svalovej hmoty.

Čo najlepšia kontrola glykémií. Pacienti s diabetes mellitus, u ktorých glykemická kontrola nie je uspokojivá, sú všeobecne náchylnejší na častejší výskyt infekcií, a to pravdepodobne preto, že hyperglykémia môže negatívne vplývať na imunitné funkcie a oslabovať schopnosť organizmu bojovať proti infekcii. Je známe, že pokiaľ je kontrola glykémií optimálna, s  HbA1c <7%, nebola pozorovaná všeobecne vyššia miera rizika infekcie. Naopak, zlá kontrola glykémie a pridružené choroby, ako sú obezita, ochorenia obličiek a srdcovocievne choroby môžu u pacientov s dlhšie trvajúcim diabetom riziko zvyšovať. Dobrá kontrola glykémie je preto kľúčovým predpokladom pre lepšie zvládnutie infekcie a mala by byť nápomocná aj pri znižovaní rizika a závažnosti dôsledkov infekcie COVID-19. Okrem toho, nedostatočná glykemická kontrola zvyšuje aj riziko vážnejších foriem metabolickej dekompenzácie, vrátane rizika diabetickej ketoacidózy či hyperglykemického  hyperosmolárneho syndrómu. Na túto skutočnosť by sa nemalo zabúdať ani pri aktuálnej situácii obmedzených návštev diabetológa v dôsledku ochorenia COVID-19, aby z dôvodu snahy o prevenciu infekcie COVID-19 nedošlo k zanedbaniu možných a prinajmenšom rovnako závažných komplikácií diabetu samotného. Je preto potrebné zostať v kontakte so svojim lekárom a v maximálnej miere využívať možnosti tzv. telemedicíny – komunikáciu s lekárom prostredníctvom telefónu, mailu, videohovoru, špeciálnej aplikácie a pod. Odpovede na viceré otázky ako menežovať glykémie a diabetes ako taký aj počas akútnych intermitentných ochorení, nájdete na stránkach SDiA  www.sdia.sk

Posilňovanie imunity. Pre zvládnutie boja proti infekcii je dôležitý stav imunitného systému, ktorý je potrebné posilňovať uplatňovaním viacerých zásad, ktoré sú súčasne zásadami zdravého spôsobu života, dôležitými aj pre správny manažment diabetu samotného.

Zásady podpory imunitného systému možno zhrnúť do nasledovných bodov

• Čo najlepšia kontrola glykémií
• Dostatok pravidelného pobytu na čerstvom vzduchu a slnku
• Dostatok pohybu, aeróbne cviky, ako aj cviky na posilňovanie svalovej hmoty
• Zdravá strava s primeraným príjmom bielkovín, minerálnych látok, stopových prvkov, vitamínov (A, B, C, D, E) dostatočným príjmom zeleniny, ovocia, rýb, strukovín, orechov, húb a pod., resp. ich zabezpečenie prostredníctvom nutričných produktov 
• Doplnková konzumácia potravín s posilňujúcim účinkom na imunitu (zázvor, baza, čučoriedky, huby, ústrice, pšeničné klíčky, jogurt, melón, špenátové lístky, zelený čaj, brokolica, cesnak, cibuľa, granátové jablká)
• Podpora zdravej črevnej flóry (črevnej mikrobióty) primeraným príjmom zeleniny, ovocia, kyslomliečnych produktov, prípadne probiotík
• Dostatočná hydratácia (príjem tekutín 2 - 2,5l tekutín denne)
• Dostatok odpočinku, dostatočne dlhý spánok (8 hodín)
• Vyhýbať sa stresu a stresovým situáciám
• Pozitívne myslenie, predchádzať stavom depresie a úzkosti

Počas akútnych intermitentných ochorení ako je viróza, bežná chrípka ale aj ľahšia forma COVID-19l, ktorá nevyžaduje hospitalizáciu je z hľadiska udržania adekvátnej glykemickej kontroly potrebné aj častejšie monitorovanie glykémie a kontaktovať svojho diabetológa ohľadom úpravy liečby, nakoľko niektoré lieky môžu byť počas akútnych ochorení rizikové. Vyhýbať sa je potrebné aj faktorom s negatívnym vplyvom na glykemickú a metabolickú kontrolu, z ktorých sú niektoré uvedené v tabuľke.

Riziko neuspokojivej glykemickej kontroly zvyšuje

• Rizikový životný štýl (riziková výživa – vysoký príjem cukrov a živočíšnych tukov, nedostatok vlákniny, zeleniny, ovocia, lúštením, fyzická nečinnosť)
• Dysbióza črevenej mikrobióty, ktorá súvisí s nesprávnou výživou obzvlášť s vysokým príjmom tukov a cukrov a naopak s nedostatkom vlákniny, kyslomliečnych produktov
• Stres
• Nedostatočný / rušený spánok
• Nadmerný príjem alkoholu, fajčenia

U hospitalizovaných pacientov s ťažším priebehom COVOD-19 sa odporúča  intenzívna liečba inzulínom a/alebo agonistami GLP-1 receptorov resp. ich kombinácia, ktoré okrem efektu na kontrolu glykémie prejavujú aj protizápalový efekt.

Návody a postup ako zvládnuť situácie počas akútnych intermitentných ochorení, aby sme sa vyhli vážnejším dôsledkom metabolickej dekompenzácie, sme podrobne opísali na stránkach SDiA (www.sdia.sk)

Zdravá výživa a domáce formy cvičenia počas pandémie COVID-19

Zdravá výživa je nevyhnutnou súčasťou liečby cukrovky. Pre ľudí s cukrovkou je preto dôležité, aby sa stravovali pestro a vyvážene, aby si udržali stabilnú hladinu glukózy v krvi a podporili imunitný systém. Odporúča sa uprednostňovať potraviny s nízkym glykemickým indexom (zelenina, strukoviny, celozrnné potraviny, orechy), obmedzovať konzumáciu potravín s vysokým obsahom cukru, sacharidov a živočíšnych tukov, vyvarovať sa nadmernej konzumácii vyprážaných jedál a používaniu stužených a opakovane preprážaných tukov, alkoholu, preferovať bielkoviny z chudého masä, rýb, strukovín, vajec, orechov a pod. Mal by byť tiež zabezpečený dostatočný príjem zelenej ale aj rôznofarebnej a listovej zeleniny a ovocia.

Hoci je správne stravovanie základnou požiadavkou pre udržiavanie adekvátnej glykemickej kontroly, počas prvej vlny pandémie COVID-19 sme u našich pacientov veľmi často pozorovali závažné diétne chyby, ktoré pacienti aj priznávali a ktoré viedli k významnému  zhoršeniu metabolickej kontroly. Išlo práve a najmä o dôsledky nadmerného príjmu sacharidov a živočíšnych tukov vo forme trvanlivých potravín upravovaných údením, konzervovaním, vyprážaním a nízky príjem čerstvej zeleniny a ovocia.  Dôsledkom boli hodnoty HbA1c mnohokrát presahujúce 10% a hladiny triglyceridov presahujúce 4 až 5 mmol/l a vo viacerých prípadoch rozvinuté komplikácie diabetu. Pacienti priznávali aj menej častý pohyb a psychický stres a napätie.

Princípy racionálnej výživy a podrobný postup pri zostavovaní jedálneho lístka vrátane konkrétnych návodov na prípravu jedál  podľa odporučených sacharidových jednotiek  nájdete na  stránkach www.SDiA.sk a podobne aj návody na fyzické cvičenie využiteľné aj v domácich podmienkach. 

U  pacienta s  diabetes mellitus ktorý trpí malnutríciou sa odporúča do stravovania zahrnúť aj  roborujúce nutričné prípravky pre diabetikov, ktorých výhodou je nízky glykemický index, čo znamená, že vzostup glykémie po ich užití je významne nižší než pri bežných nutričných prípravkoch.

Keďže počas pandémie sa predpokladajú aj opatrenia vedúce k obmedzeniu pohybu na domáce prostredie (napríklad počas karantény), je potrebná náhrada pravidelnej fyzickej aktivity cvičením v domácom prostredí.

Pravidelná fyzická aktivita je veľkým prínosom nielen pre kontrolu glykémie, ale aj celkové zdravie. Okrem aeróbnych aktivít sú potrebné aj silové cvičenia podporujúce budovanie svalstva. Sval je totiž  dôležitý metabolický orgán, ktorý okrem iného zásadnou mierou napomáha aj pri metabolizme glukózy. Svalová hmota sa buduje a udržiava správnou výživou a fyzickým tréningom (cvičením). Už desať dní bez pohybu môže mať za následok až 10 percentnú stratu svalovej  hmoty. Strata svalovej hmotnosti je pritom omnoho častejšia, než si bežne uvedomujeme. Prejavuje sa fyzickou slabosťou, stratou sily, nevýkonnosťou, rýchlou únavou, stratou telesnej hmotnosti, spomalením pohyblivosti, zhoršením koordinácie pohybov. Zvyšuje sa riziko pádov, úrazov, poranení, častejšia je potreba hospitalizácií a výskyt hospitalizačných komplikácií vrátane problémov s dýchaním, inzulínová rezistencia, oslabenie imunitného systému a funkcií viacerých orgánov, zvýšenej náchylnosti na infekčné ochorenia a pod. Na dostatok pohybu by pacienti preto nemali zabúdať ani pri pobyte doma (resp. počas domácej karantény). Pokiaľ  nie sú možné prechádzky a fyzické aktivity na čerstvom vzduchu, je vhodné venovať sa cvičeniu aj v domácom prostredí. Náhradnými cvikmi môže byť domáca gymnastika, tancovanie a pod. Návody nájdete na stránkach www.SDiA.sk

Záverečné rady   

• Pripravte sa aj na možnosť, že ochoriete, resp. budete pozitívne testovaní a zostanete v domácej karanténe. Uistite sa preto, že máte k dispozícii všetky príslušné kontaktné údaje pre prípad, že ich budete potrebovať.
• Je potrebné zadovážiť si dostatok liekov (inzulínu) pre prípad, že by ste sa do lekárne nemohli dostať.
• Uistite sa tiež, že máte dostatok spotrebného materiálu (testovacie prúžky, spotrebný materiál k inzulínovej pumpe, preväzový materiál, dezinfekčné prostriedky, mydlo na umývanie rúk a pod.).
• Ak sa u vás prejavia príznaky podobné chrípke (zvýšená teplota, kašeľ, ťažkosti s dýchaním), je dôležité poradiť sa s lekárom.
• Venujte zvýšenú pozornosť kontrole glykémií. Pravidelné sledovanie môže pomôcť vyhnúť sa komplikáciám spôsobeným vysokou alebo nízkou hladinou glukózy v krvi.
• Akákoľvek infekcia zvýši vašu hodnotu glykémie a zvýši vašu potrebu prijímania tekutín, preto si zabezpečte dostatočný prísun tekutín
• Zaistite si prístup k dostatočnému množstvu jedla.
• Uistite sa, že budete schopní zvládnuť situáciu, ak vám náhle poklesne hladina glukózy v krvi (hypoglykémiu).
• Pre prípad objavenia sa hypoglykémie majte po ruke jednoduché sacharidy (hroznový cukor, Glukopur, tzv. rýchly cukor vo forme gélu alebo roztoku, spreja, prírodný džús, sladené nápoje). Hypoglykémia sa môže často vyskytovať pri poruchách príjmu potravy (zvracanie, hnačky, nechutenstvo) a zmien resp. nemožnosti dodržať stravovacie návyky. Ak sa liečite inzulínom alebo liekmi, ktoré môžu spôsobiť hypoglykémiu (najmä prípravky sulfonylurey) resp. ak mávate hypoglykémie, majte k dispozícii aj glukagón (Glukagén kit).
• Ak žijete sami, uistite sa, že niekto, na koho sa môžete spoľahnúť, vie, že máte cukrovku, pretože ak budete chorí, budete pravdepodobne potrebovať pomoc.
• Dodržujte pravidelný harmonogram, vyhnite sa prepracovaniu a kvalitnému spánku.

Autor: Doc. MUDr. Emil Martinka, PhD NEDU Ľubochňa