Odporúčania pre úpravu glykémie počas akútnych interkurentných ochorení

 

Základné pravidlá u pacientov s diabetes mellitus 1. typu resp. pacientov liečených inzulínom.

(Odporúčania sú všeobecné a môžu sa medzi individuálnymi pacientmi líšiť. V lekárskej praxi sa riadime komplexnejšími prístupmi, ktoré vyžadujú hlbšie znalosti).

Akútne interkurentné ochorenie (viróza, tráviace problémy, horúčka) predstavuje u pacienta s diabetes mellitus (DM) stresovú situáciu so zvýšenou sekréciou kontraregulačných hormónov, zníženou pohybovou aktivitou a zvýšenou hladinou glykémie, napriek zníženému príjmu potravy alebo vracaniu či nauzey počas takéhoto ochorenia. V záujme predchádzania rozvoja diabetickej ketoacidózy, hyperosmolárneho hyperglykemického stavu alebo hypoglykémie, by mal byť pacient edukovaný, že v prípade akútneho ochorenia je potrebné časté monitorovanie glykémie (každú 1 - 3 hodinu, podľa typu ochorenia) a ketolátok v moči (každé 2–4 hodiny, resp. vždy pri močení) alebo v krvi. Vždy je vhodné skontaktovať sa so svojím diabetológom. Dôležitým údajom pre lekára bude, či je pacient schopný príjmu potravy, resp. či pociťuje nevoľnosť alebo opakovane zvracia.

Základné pojmy a vzťahy

Bazálny inzulín (Lantus, Toujeo, Levemir, Tresiba, Insuman Basal, Humulin N, Insulatard). Podáva sa obvykle večer pred spaním ale niekedy aj ráno.

Prandiálny inzulín (Humalog, Novorapid, Fiasp, Apidra, Humulín R, Insuman Rapid, Actrapid). Podáva sa pred jedlom.

10 g sacharidov = 1 sacharidová jednotka (SJ)

1U prandiálneho inzulínu je potrebná na spracovanie cca 10-15 g sacharidov (t.j. 1-1,5 sacharidovej jednotky (SJ).

1U prandiálneho inzulínu zníži glykémiu o cca 2 mmol/l.

Pridanie 1U prandiálneho inzulínu (pri obvyklom príjme potravy) predíde vzostupu glykémie o cca 2 mmol/l.

Pridanie 1U prandiálneho inzulínu formou korekčného bolusu zníži aktuálnu glykémiu o cca 2 mmol/l.

Ubratie 1U prandiálneho inzulínu z obvyklej dávky, pri obvyklom príjme potravy, vedie k vzostupu príslušnej postprandiálnej glykémie o 2 mmol/l.

10-15 g sacharidov (1-1,5 SJ) zvýši glykémiu o cca 2 mmol/l.

Pridanie 10-15 g sacharidov (1-1,5 SJ) zvýši príslušnú postprandiálnu glykémiu cca o 2 mmol/l.

Ubratie 10-15 g sacharidov (1-1,5 SJ) zníži príslušnú postprandiálnu glykémiu cca o 2 mmol/l.

Glykémia nalačno - meria sa ráno nalačno (resp. tesne pred raňajkami).

Glykémia pred spaním - meria sa pred uľahnutím do postele k spánku (obvykle medzi 21.00 - 22.00 hod.).

Glykémia pred jedlom (preprandiálna glykémia) - meria sa tesne pred príslušným jedlom (a teda pred podaním prandiálneho inzulínu). V prípade raňajok sa obvykle jedná o glykémiu nalačno.

Glykémia po jedle (postprandiálna glykémia) - meria sa obvykle 3 hodiny po jedle (a podaní príslušného prandiálneho inzulínu)

Monitorovanie glykémií počas interkurentných ochorení: podľa možností aspoň v 3 hodinových intervaloch, alebo častejšie (pred jedlom, tri hodiny po jedle, pred spaním, polnoc, nad ránom) resp. podľa vývoja glykémií. V prípade akútnych tráviacich ťažkostí (opakované zvracanie, hnačky) v 1-2 hodinových intervaloch, resp. podľa vývoja glykémií a odporúčania lekára.

Monitorovanie ketolátok počas interkurentných ochorení: pri glykémii > 13,3 mmol/l každé 2–4 hodiny, resp. vždy pri močení. Pozri tiež nižšie v tomto článku.

Často si kontrolujte aj svoju teplotu, rýchlosť dýchania, pulz, krvný tlak (ak máte možnosť) a stav hydratácie!

Najčastejšie situácie, v ktorých sa možete ocitnúť

1. Akútne ochorenie, pri ktorom pacient nezvracia, nemá nauzeu ani hnačku a jeho fyzická aktivita je prakticky normálna (napr. bežná viróza).

Jedlo

Bez zmeny. Dostatočný príjem tekutín, predchádzať dehydratácii.

Bazálny inzulín

Bežná dávka bazálneho inzulínu.

Prandiálny inzulín
(inzulín, ktorý sa podáva pred jedlom) - podľa glykémie pred podaním inzulínu a jedla, upravte dávku nasledovne*:

ak je glykémia < 4 mmol/l, pridať 1-2 SJ (10-20 g sacharidov), alebo ubrať 1-2U inzulínu

ak je glykémia 4-8 mmol/l, podať zvyčajnú dávku inzulínu

ak je glykémia 8-10 mmol/l, pridať +1U inzulínu (alebo bez úpravy)

ak je glykémia 10–14 mmol/l, dávka sa zvýši o +2U, resp. o 10–15 %

ak je glykémia 14–17 mmol/l, dávka sa zvýši o +3U, resp. o 20 % (vyšetriť ketolátky)

ak je glykémia > 17 mmol/l, dávka sa zvýši o +4 U, resp. o 25-30 % (vyšetriť ketolátky)

ak sú v moči ketolátky, vždy je však potrebné kontaktovať diabetológa, ktorý rozhodne o ďalšom postupe. Stav môže naznačovať rozvíjajúcu sa diabetickú ketoacidózu s potrebou akútnej hospitalizácie. Lekára kontaktujte aj v prípade, že glykémia > 14,0 - > 16 mmol/l pretrváva pri viac ako dvoch meraniach po sebe (teda počas 6 a viac hodín) aj bez pozitivity ketolátok.

* Citlivosť pacientov na podanú dávku inzulínu môže byť rôzna a odporučená úprava je preto len orientačná.

- Ak je glykémia > 13,3 mmol/l, vykonajte test na prítomnosť ketolátok (moč alebo krv).

- Kontrolujte aj svoju teplotu, rýchlosť dýchania, pulz, krvný tlak (ak máte možnosť) a stav hydratácie a ich vývoj.

2 . Akútne ochorenie, pri ktorom pacient nevracia, ale fyzická aktivita je redukovaná (pacient musí ležať v posteli).

Jedlo

Dávka jedla sa znižuje približne o tretinu pôvodnej dávky.

Redukcia energetického príjmu tu kompenzuje telesnú inaktivitu.

Dostatočný príjem tekutín, predchádzať dehydratácii.

Bazálny inzulín

Bežná dávka bazálneho inzulínu.

Prandiálny inzulín
(inzulín, ktorý sa podáva pred jedlom)- podľa glykémie pred podaním inzulínu a jedla, upravte dávku nasledovne*:

ak je glykémia < 4 mmol/l, pridať 1-2 SJ (10-20 g sacharidov), alebo ubrať 1-2U inzulínu

ak je glykémia 4-8 mmol/l, podať zvyčajnú dávku inzulínu

ak je glykémia 8-10 mmol/l, pridať +1U inzulínu (alebo bez úpravy)

ak je glykémia 10–14 mmol/l, dávka sa zvýši o +2U, resp. o 10–15 %

ak je glykémia 14–17 mmol/l, dávka sa zvýši o +3U, resp. o 20 % (vyšetriť ketolátky)

ak je glykémia > 17 mmol/l, dávka sa zvýši o +4U, resp. o 25-30 % (vyšetriť ketolátky)

ak sú v moči ketolátky, vždy je však potrebné kontaktovať diabetológa, ktorý rozhodne o ďalšom postupe. Stav môže naznačovať rozvíjajúcu sa diabetickú ketoacidózu s potrebou akútnej hospitalizácie. Lekára kontaktujte aj v prípade, že glykémia > 14,0 - > 16 mmol/l pretrváva pri viac ako dvoch meraniach po sebe (teda počas 6 a viac hodín) aj bez pozitivity ketolátok.

* Citlivosť pacientov na podanú dávku inzulínu môže byť rôzna a odporučená úprava je preto len orientačná.

- Ak je glykémia > 13,3 mmol/l, vykonajte test na prítomnosť ketolátok (moč alebo krv).

- Kontrolujte aj svoju teplotu, rýchlosť dýchania, pulz, krvný tlak (ak máte možnosť) a stav hydratácie a ich vývoj.

3. Akútne ochorenie sprevádzané zvracaním alebo nauzeou či hnačkou - po podaní obvyklej dávky inzulínu. Vždy je potrebné kontaktovať diabetológa, ktorý rozhodne o ďalšom postupe.

Ak pacient zvracal a glykémia sa pohybuje v rozmedzí 5,0–10,0 mmol/l

pacient by mal popíjať po dúškoch nápoj obsahujúci rýchlovstrebateľné sacharidy každých 20 – 30 minút, ak je to možné, aby sa glykémia naďalej udržiavala v uvedenom rozmedzí. Sacharidy v množstve 15 g sacharidov/hod. - napr. ½ pohára (125 ml) koly alebo džúsu, jablko, krajec chleba a pod. - podľa stavu, obnovenie normálneho príjmu potravy a aplikácie inzulínu). Príjem tekutín ako prevencia dehydratácie.

Ak vracanie pokračuje a glykémia klesne < 5,0 mmol/l

pacient by mal byť hospitalizovaný za účelom infúznej liečby. Ak pacient býva ďalej od nemocnice alebo prevoz trvá dlhšie a realizuje ho príbuzný a nie je možné zabezpečiť normálny príjem sacharidov resp. hrozí ďalší pokles glykémie pod 4,0 mmol/l alebo pacient pociťuje príznaky hypoglykémie, pred odchodom podať subkutánne glukagón (GlukaGen HypoKit), čo by malo zabezpečiť dostatočnú hladinu glykémie ako prevenciu pred ťažkou hypoglykémiou. Ak však pacient dlhšie hladoval nebude účinný a stav je o to naliehavejší. GlukaGen HypoKit by mal byť súčasťou výbavy pacienta liečeného inzulínom. Po podaní môže dôjsť (zriedkavo) k akcentácii vracania.

ak bol privolaný zdravotník s adekvátnym vybavením, napojí glukózu v infúzii do žily.

Ak pacient vracia, glykémia > 13 mmol/l a v moči sú ketolátky so strednou až silnou pozitivitou

pacient by mal neodkladne kontaktovať lekára, pretože takýto stav môže naznačovať rozvíjajúcu sa diabetickú ketoacidózu alebo hyperosmolárny hyperglykemický stav s potrebou hospitalizácie; opakované vracanie trvajúce viac ako 4–6 hodín alebo sprevádzané horúčkou, bolesťou brucha, hlavy alebo ospalosťou je takisto indikáciou na urgentné vyšetrenie lekárom, lebo môže ísť o závažné infekčné ochorenie, náhlu brušnú príhodu, meningitídu či iný stav vyžadujúci hospitalizáciu s intenzívnou metabolickou starostlivosťou, antibiotickú liečbu, prípadne chirurgickú intervenciu.

korekcia glykémií podaním korekčného bolusu (používa sa prandiálny inzulín) s ohľadom na čas, kedy bola podaná predošlá dávka prandiálneho inzulínu (nie skôr, ako po uplynutí 2-3 hodín, nakoľko by hrozila sumácia účinku podaní inzulínov a riziko hypoglykémie)*.

- Pri hodnote glykémie 12-14 mmol/l sa podajú 1-2U

- Pri hodnote glykémie 14-17 mmol/l sa podajú 2-3U

- Pri hodnote glykémie > 17 mmol/l sa podajú 3-4U

* Citlivosť pacientov na podanú dávku inzulínu môže byť rôzna a odporučená úprava je preto len orientačná.

- Ak je glykémia > 13,3 mmol/l, vykonajte test na prítomnosť ketolátok (moč alebo krv).

- Kontrolujte aj svoju teplotu, rýchlosť dýchania, pulz, krvný tlak (ak máte možnosť) a stav hydratácie a ich vývoj.

 

4. Akútne ochorenie sprevádzané vracaním, nauzeou či hnačkou - pred podaním inzulínu. Vždy je potrebné kontaktovať diabetológa, ktorý rozhodne o ďalšom postupe

Vždy je potrebné kontaktovať diabetológa, ktorý rozhodne o ďalšom postupe

Pravidelne monitorovať glykémiu (každú 1-2 hodiny)

Podanie bazálneho inzulínu, ak sa ešte nepodal a pokiaľ pacient nemá hypoglykémiu (<5 mmol/l). Podanie bazálneho inzulínu (ak pacient nemá hypoglykémiu) by sa nemalo opomenúť, aby sa nezvýšilo riziko rozvoja diabetickej ketoacidózy. V prípade bazálneho analogu (Lantus, Toujeo, Levemir, Tresiba) sa podá 80 % z pôvodnej dávky. V prípade NPH inzulínu (Insuman Basal, Insulatard, Humulin N) sa podá 50 % pôvodnej dávky. Ďalej sa postupuje podľa vývoja ochorenia.

Prandiálny inzulín, keďže pacient neprijíma potravu, sa nepodá. Môže sa však použiť na podanie korekčných bolusov podľa aktuálnej glykémie (nie však častejšie ako po uplynutí 2-3 hodín, nakoľko by hrozila sumácia účinku podaní inzulínov a riziko hypoglykémie)*

- Pri hodnote glykémie 12-14 mmol/l sa podajú 2U

- Pri hodnote glykémie 14-17 mmol/l sa podajú 3U (vyšetriť ketolátky)

- Pri hodnote glykémie > 17 mmol/l sa podajú 4U (vyšetriť ketolátky)

- Avšak vždy, ak pacient vracia, glykémia > 13,3 mmol/l alebo sú v moči prítomné ketolátky so strednou až silnou pozitivitou, mal by pacient neodkladne kontaktovať lekára, pretože takýto stav môže naznačovať rozvíjajúcu sa diabetickú ketoacidózu alebo hyperosmolárny hyperglykemický stav s potrebou hospitalizácie; opakované vracanie trvajúce viac ako 4–6 hodín alebo sprevádzané horúčkou, bolesťou brucha, hlavy alebo ospalosťou je takisto indikáciou na urgentné vyšetrenie lekárom, lebo môže ísť o závažné infekčné ochorenie, náhlu brušnú príhodu, meningitídu či iný stav vyžadujúci hospitalizáciu s intenzívnou metabolickou starostlivosťou, antibiotickú liečbu, prípadne chirurgickú intervenciu

- Ak je glykémia < 5 mmol/l a vracanie pokračuje, nepodá sa žiaden inzulín a pacient by mal byť hospitalizovaný za účelom infúznej liečby a ďalšej diagnostiky.

* Citlivosť pacientov na podanú dávku inzulínu môže byť rôzna a odporučená úprava je preto len orientačná.

- Ak je glykémia > 13,3 mmol/l, vykonajte test na prítomnosť ketolátok (moč alebo krv).

- Kontrolujte aj svoju teplotu, rýchlosť dýchania, pulz, krvný tlak (ak máte možnosť) a stav hydratácie a ich vývoj.

5. Liečba hypoglykémie v domácom prostredí.

Ľahká hypoglykémia. Ak pacient má príznaky hypoglykémie a je pri vedomí, resp. ak u pacienta liečeného inzulínom alebo orálnymi antidiabetikami je glykémia < 3,9 mmol/l.

pacient si hypoglykémiu vyrieši obvykle sám perorálnym príjmom rýchlo vstrebateľných sacharidov s preferenciou glukózy (napr. hroznový cukor). Množstvo podaných sacharidov treba individualizovať podľa stavu, glykémie a individuálnej odpovede pacienta. Vychádzame z princípu, že podanie 10–15 g glukózy (t. j. 1,0–1,5 SJ) by malo zvýšiť glykémiu asi o 2,0–2,5 mmol/l počas 30 min, podanie 20 g glukózy (2 SJ) asi o 3,0–3,5 mmol/l v priebehu 45 min:

    pri glykémii 3,9-3,3 mmol/l podať 15 g rýchlo vstrebateľných sacharidov (1,5 SJ) a glykémiu po 15 minútach skontrolovať

    pri glykémii 3,3-2,8 mmol/l podať 20 g rýchlo vstrebateľných sacharidov (2 SJ) a glykémiu po 15 minútach skontrolovať

    pri glykémii < 2,8 mmol/l podať 25-30 g rýchlo vstrebateľných sacharidov (2,5-3,0 SJ) a glykémiu po 15 minútach skontrolovať

pri ľahšej hypoglykémii by príznaky po včasnom podaní sacharidov mali ustúpiť do 10–15 min

pri stredne ťažkej hypoglykémii môžu príznaky pretrvávať dlhšie a podanie sacharidov je potrebné zopakovať

Ťažká hypoglykémia (pacient si nedokáže pomôcť sám. Je v bezvedomí, alebo je pri vedomí ale jeho stav vyžaduje pomoc inej osoby).

Vždy je potrebné kontaktovať aj lekára RZP, ktorý rozhodne o ďalšom postupe.

Postup závisí od situácie a od toho, či ju poskytuje laik alebo lekár/zdravotník s adekvátnym vybavením.

Ak pomoc poskytuje laik (napr. príbuzní pacienta). Podáva sa glukagón 1 mg i.m. (pacient s rizikom hypoglykémie by ho mal mať vo svojej výbave a príbuzní pacienta by mali byť poučení o spôsobe jeho použitia). Po nadobudnutí vedomia pacient požije sacharidy alebo sa podáva 5 %-10 % glukózy v intravenóznej infúzii (podľa okolností privolaným zdravotníkom)

Ak pomoc poskytuje lekár, uprednostňuje sa podanie koncentrovanej glukózy i.v. Podá sa 40–60 ml 40 % glukózy i.v. a následne sa napojí infúzia 10–20 % glukózy rýchlosťou 100 ml/hod. až do úpravy a stabilizácie stavu (glykémie spočiatku udržiavať v rozsahu 10–15 mmol/l). Po nadobudnutí vedomia buď pokračujeme v i.v. podávaní roztokov 5 % alebo 10 % glukózy, alebo pacient požije sacharidy

Vždy je nutná identifikácia príčiny hypoglykémie

Pacient s diabetes mellitus 2. typu liečený tabletkami

Ak užívate perorálne antidiabetiká alebo tzv. agonisty GLP-1 receptorov a máte vysoké glykémie, ktoré pretrvávajú vo viacerých meraniach po sebe s odstupom 3 hodín, alebo ak vraciate, trpíte nauzeou alebo nechuťou do jedenia, je potrebné ihneď konzultovať lekára, nakoľko niektoré antidiabetiká môžu byť v danom stave rizikové. Okrem toho, pri vysokých glykémiách bude potrebný inzulín.

Pri ťažších stavoch vyžadujúcich hospitalizáciu by mal byť diabetes liečený inzulínom a orálne antidiabetiká, obzvlášť s účinnou látkou „metformín“ a „inhibítory SGLT-2 kotransportu“ by mali byť z liečby vysadené. Keď sa pacient uzdraví a stabilizuje sa, je možné sa vrátiť k predchádzajúcej liečbe. Metformín môže zvyšovať hladiny kyseliny mliečnej a inhibítory SGLT-2 spôsobujú redukciu objemu tekutín, a môžu zvyšovať riziko acidózy. Obvykle je potrebné pozastaviť aj liečbu „agonistami GLP-1 receptorov“, ktoré môžu prispievať k nevoľnosti a zvracaniu. Účinná látka „pioglitazón“ je rovnako riziková, nakoľko zvyšuje riziko prevodnenia a záťaže srdca.

Ak máte hypoglykémiu, postupujte podľa údajov v bode 5 .

Ďalšie informácie

Kedy vyšetrovať ketolátky v moči?

hodnota glykémie > 13-14 mmol/l

pri bolestiach brucha, nevoľnosti, zvracaní

pri výraznom smäde a častom močení

pri teplotách

v strese

počas tehotenstva

Meranie ketolátok v moči (napr. Diaphan, Ketophan)

Prítomnosť ketolátok sa vyšetruje hlavne u diabetikov 1. typu pri metabolickom zhoršení. Pri meraní postupujte podľa návodu. Prúžok uchopíme za koniec, bez dotknutia reakčnej zóny. Testovaciu zónu ponoríme do vzorky moču a následne vytiahneme. Po navlhčení a odčítaní príslušného času reakcie sa porovná s farebnou škálou na krabičke. Za normálnych okolností sa ketolátky v moči nenachádzajú. Ak je glykémia opakovane > 13 mml/l a ketolátky sú pozitívne, kontaktujte lekára.

Meranie ketolátok v krvi (napr. FreeStyle Optium β-ketones )

Prítomnosť ketolátok sa vyšetruje hlavne u diabetikov 1. typu pri metabolickom zhoršení Pri meraní postupujte podľa návodu

Hodnotenie: Test β-ketónov v krvi slúži na meranie obsahu β-hydroxybutyrátu (B-OHB), najdôležitejšej z troch ketolátok v krvi. Obyčajne sa predpokladá, že hladina β-OHB bude nižšia ako 0,6 mmol/l. Hladina β-OHB sa môže zvýšiť, ak sa človek postí, veľa cvičí alebo má cukrovku a ochorie.

Ak je výsledok merania β-ketónov v krvi 0,0 mmol/l a vaša glykémia je 16,7 mmol/l alebo vyššia, zopakujte meranie glykémie aj ketónov s novými prúžkami. Ak sa znova zobrazí tá istá hodnota alebo výsledok nezodpovedá tomu, ako sa cítite, obráťte sa na svojho lekára. Postupujte podľa pokynov vášho ošetrujúceho lekára, skôr ako spravíte zmeny v liečebnom režime na diabetes.

Pokiaľ je výsledok merania β-ketónov medzi 0,6 až 1,5 mmol/l a vaša glykémia je 16,7 mmol/l alebo vyššia, môže to znamenať problém, ktorý si môže vyžadovať pomoc lekára. Riaďte sa pokynmi vášho lekára.

Ak je výsledok merania β-ketónov v krvi vyšší ako 1,5 mmol/l a vaša glykémia je 16,7 mmol/l alebo vyššia, okamžite sa obráťte na svojho lekára a požiadajte ho o radu a pomoc. Môže hroziť, že sa u vás vyvinie diabetická ketoacidóza (DKA).

Autor: Doc. MUDr. Emil Martinka, prezident SDiA, primár NEDÚ Ľubochňa

« Späť