Pohyb je súčasťou liečby pacientov s diabetes mellitus 2. typu

Vznik cukrovky sa spája so sedavým spôsobom života.  Nedostatok pohybovej aktivity a sedavý životný štýl sa spájajú s úbytkom svalovej hmoty,  sily a so zhoršením pohybových aj metabolických funkcií svalstva. To má za následok rozvoj nedostatočnej citlivosti na inzulín (inzulínovú rezistenciu) a poruchy metabolizmu na úrovni celého organizmu.

Diabetici sa málo pohybujú

V prieskume na našej ambulancii sa zistilo, že  v skupine 35 pacientov  sedavý životný štýl  uviedlo 17 (49%) diabetikov. Napriek prevládajúcemu sedavému životnému štýlu 25  (71%) pacientov uviedlo, že majú pravidelnú pohybovú aktivitu. 11 z 35 pacientov  (31%)  považuje svoje sprievodné ochorenia za také, ktoré ho obmedzujú v pohybe. Dostatok pohybu  považujú za dôležitejší  29 (83%) ako dosiahnutie ideálnej hmotnosti. Pri cielenej otázke na vlastnú pohybovú aktivitu 15 (42,3%) pacientov  odpoveď neuviedlo. 13 (37%)  pacientov uviedlo svoju pohybovú aktivitu 3392 krokov za deň a 7 (20%) 2,85 km (čo zodpovedá 4071 krokom). K ochote diabetikov nosiť krokomer sa nevyjadrilo 10 (29%),  ochotu prejavilo  14 (40%) opýtaných  a krokomer si neželá nosiť 11 (31%) pacientov.  Poznaním tejto štúdie je , že pacienti  poznajú význam pohybu pre zdravie. To že sa nepohybujú sa snažia nekomunikovať, zatajiť alebo skryť za iný zdravotný problém.  Príbuzní aj lekári i dobre vedia o tejto skutočnosti a preto je potrebné otvorene a s dôverou aj o tomto probléme hovoriť.   Pacienti potrebujú podnety a motiváciu nato, aby s pohybom začali a najmä aby v pravidelnej pohybovej aktivite zotrvali.

U sedavých seniorov sa pozoruje vyššie percento celkového aj viscerálneho tuku, nižší biologický účinok inzulínu, nižšia tolerancia glukózy a nižšia fyzická zdatnosť. Je dôležité povedať, že  prerušovanie sedavého životného štýlu krátkymi úsekmi mierne intenzívnej aktivity sa spája so zlepšením metabolizmu, výkonnosti srdcovocievneho systémua pocitu celkového zdravia.           

Sedavý spôsob života a zvýšená glykémia

 Ak má človek v strednom veku normálny obvod pása, je fyzicky zdatný a nefajčí, má o 59 % nižšie riziko  srdcovocievnych príhod, o 77 % nižšie riziko úmrtia v spojení s srdcovocievnym ochorením a o 69 % nižšie riziko úmrtia, pričom očakávaná dĺžka života sa zvýši o 14,2 roka. Pri sledovaní žien s hyperglykémiou na lačno alebo s DM2T počas 16 rokov sa zistilo  viac ako 2-násobne zvýšené riziko celkovej úmrtnosti  u žien s nadhmotnosťou a obezitou a s nízkou fyzickou zdatnosťou v porovnaní so štíhlymi a zdatnými ženami so strednou alebo vysokou úroveňou fy zickej zdatnosti. V podobnej skuoine mužov s DM2T sa nízka úroveň fyzickej zdatnosti spájala s vyššou úmrtnosťou, a to nielen u obéznych, ale aj u štíhlych diabetikov 2. typu.

Pohyb je prevencia cukrovky

Pravidelný pohyb má význam v prevencii cukrovky 2. typu.  V štúdii, sledujúcej ženy, ktoré sa venovali fyzickej aktivite aspoň 7 hod týždenne, sa v porovnaní so ženami, ktoré cvičili menej ako 30 minút týždenne riziko cukrovky  znížilo takmer o 40 %. Vo Fínskej štúdii na prevenciu diabetu boli  pacienti  s nadhmotnosťou/obezitou a s poruchou tolerancie glukózy, vo veku 40–64 rokov, rozdelených na 2 skupiny: jedna skupina absolvovala program intenzívnej zmeny  životného štýlu, kým druhá skupina pacientov s prediabetom dostala štandardnú informáciu o zdravej výžive a účinkoch pohybovej aktivity (kontrolná skupina). V skupine s intenzívnou modifikáciou životného štýlu sa výskyt DM2T pri takmer 3-ročnom sledovaní znížil o 58 %, a to bez rozdielu medzi pohlaviami. Intenzívna zmena životného štýlu priniesla aj významnejší pokles hmotnosti (-3,4 kg oproti kontrolnej skupine) a vzostup fyzickej aktivity (36 % v liečenej skupine oproti  16 % v kontrolnej skupine). Zvýšenie fyzickej aktivity účinkovalo v prevencii DM2T nezávisle od zmeny hmotnosti či výživy.

Aj  jednorazové cvičenie má pozitívny vplyv na zlepšenie citilovosti na inzulín, a to aj u obéznych prediabetikov a diabetikov, ktorý odznieva v priebehu 48–72 hod po cvičení.

Diabetes mellitus 2. typu a pohyb

Pacientom, ktorí  sa zúčastnili  programu zmeny životného štýlu,  sa významne znížila hladina HbA1c, glykémia nalačno i telesná hmotnosť (-8,6 %). Pohyb zvýšil aeróbnu fyzickú zdatnosť (+21 %). Vyššie zastúpenie pohybovej aktivity so strednou a vysokou intenzitou sa spájalo  s výraznejšou a dlhšie pretrvávajúcou redukciou hmotnosti. Viacero klinických štúdií popisuje významné zlepšenie glykemickej kontroly u diabetikov 2. typu vplyvom zvýšenia fyzickej aktivity. Tréningové intervencie poukazujú aj na pokles HbA1c o −0,4 % až −0,6 %. Takisto bol účinný  kombinovaný aeróbne-silový tréning 3-krát týždenne, v trvaní 8–10 mesiacov. Pravidelné cvičenie  významne  zlepšilo inzulínovú senzitivitu a znížilo obsah triacylglycerolov (TAG) v cirkulácii.  Aj pri  silovom tréningu, a to aj bez signifikantnej zmeny telesného zloženia sa dosiahlo  zlepšenie HbA1c o 0,3 %

Na základe výsledkov štúdií sa ukazuje, že pravidelné cvičenie v dávke vyššej ako 150 minút za týždeň má významný vplyv  na HbA1c u diabetikov 2. typu.  Silové a aeróbne cvičenie má  na zlepšenie glykemickej kontroly a zníženie KV-rizika  porovnateľný vplyv. Dôležitejšie ako typ aktivity je jej pravidelnosť a intenzita.

Zníženie rizík z obezity sa dosahuje už pri miernej  (5-10%) redukcii východzej hmotnosti, zlepšením nutričnej hodnoty stravy a miernym zvýšením telesnej aktivity.

Pohyb a vitamín D

Kto sa nepohybuje na slnku má málo vitamínu D. Vitamín D môže zlepšiť citlivosť na glukózu (cukor v krvi)  nielen u diabetikov a môže znížiť riziko cukrovky 1.typu. Telo si ho vytvára samo. Tvorí  sa v koži pôsobením slnečného žiarenia.  Hladina vitamínu D by sa dá stanoviť v krvi. Veľa ľudí, zvlášť starších má hladinu nízku. Pri nedostatku vitamínu D sa rýchlejšie vyvíja rednutie kostí a preto sa kosti ľahšie zlomia.

Posúdenie stupňa výkonnosti

Na určenie stupňa záťaže je ukazovateľom  hovorené slovo. Ak pacient dokáže spievať, zaťaž sa dá zvýšiť. Ak pacient sa pri hovorenom slove zadýchava, záťaž treba znížiť.  Pri záťaži je potrebné merať pulz  (intenzita námahy by nemala presiahnuť  75%  pulzu  pre danú vekovú skupinu). Výpočet  maximálneho pulzu zodpovedajúcemu veku =220- vek. U väčšiny pacientov  by  nemal presahovať 120-140 tepov za minútu.

Plán zmeny

Na vykonanie zmeny si treba pripraviť plán. Najlepšie písomne. Iba vtedy sa naša predstava premení na konkrétny plán.  Písomný záznam  zároveň dáva možnosť porovnania toho, čo by sme chceli dosiahnuť za presne stanovený čas oproti tomu, čo sme naozaj dosiahli.

Keď plánujeme zmenu kladieme si otázky:“ 1. Kto? 2. Čo? 3. Kedy?“4. Ako?

1. Kto?

 Ide o moje osobné rozhodnutie, moju vytrvalosť, moju zodpovednosť.  Cieľ musí byť realistický a trvale udržateľný. Súčasťou plánu sú nevyhnutné opatrenia zamerané na  prevenciu opätovného nárastu hmotnosti.  Musím nadobudnúť presvedčenie, že to chcem ja. Je to moja aktivita. Som sám za ňu zodpovedný. Na turistiku, prechádzky, tanec alebo pohybové aktivity vo vode je najlepšie prehovoriť životného partnera, priateľa, priateľku, kamarátov z klubu seniorov, susedu či bývalých kolegov. Tanečné školy v mnohých mestách organizujú tanečné hodiny aj pre seniorov. Ak niekto z vašej rodiny alebo z priateľov či klubu seniorov chodieva na prechádzky  alebo vykonáva rôzne športové aktivity, ktoré sa vám páčia a chceli by ste ich tiež skúsiť,  neváhajte ho osloviť. Určite sa poteší a rád vám pomôže začleniť sa  k ostatným v skupine. Ak nemáte podobnú aktivitu vo vašej dedine, meste, neskúsite je zorganizovať práve vy?

2. Čo? Zmena stravovania.

Vedeli ste, že za posledných 40 rokov sa zvýšil príjem energie v jedle o 23 %, ale pohybujeme sa až štyrikrát menej?

Vzorec na výpočet  množstva energie na deň v kcal:

príjem energie = 20x hmotnosť v kg x index námahy- 500

Index  námahy: sedavý spôsob života 1,3, kombinovaný spôsob života 1,5.

Znížením energetického príjmu o 500-1000 kcal sa dosiahne zníženie hmotnosti 0,5-1 kg za týždeň. Zníženie energetického príjmu o 15 – 30% oproti bežnému energetickému príjmu je u pacienta so stabilizovanou hmotnosťou dostatočné a primerané.  Nedokázalo sa, že rozličné diéty boli lepšie ako klasická nízkoenergetická strava. Zníženie energetického príjmu dosiahneme zvýšením objemu zeleniny v strave. Platí pravidlo polovice. Pol taniera má byť zelenina.  Na každej potravine je uvedené obsah energie.  Spoznajte potraviny podľa toho, koľko energie majú v sebe.  Nevarte pre seba inak a pre rodinu inak. Veď zdravá strava je len jedna!  Nemajte doma veci na jedenie, ktoré nie sú zdravé (čokolády keksy).

3. Ako ? Rady acientom.

Pred pohybom  si zmerajte   glykémiu. Pri hodnote nižšej ako 6,0 mmol/l   sa odporúča užitie 1-2 sacharidových jednotiek– podľa predpokladanej záťaže. Ak je glykémia vyššia ako 14 mmol/l a v moči sú prítomné ketolátky pohyb sa neodporúča. Pred pohybom pri liečbe inzulínom  sa dávka bolusového inzulínu znižuje  o 1/3 -1/2  zvyčajnej dávky. Pri viachodinovej záťaži  sa znižuje  celková dávku inzulínu o 20-30%. Pri užívaní  derivátov sulfonylmočoviny  sa znižuje  dávka  na polovicu. Na určenie stupňa záťaže je ukazovateľom  hovorené slovo. Ak dokážete spievať, zaťaž môžete  zvýšiť. Ak sa pri hovorenom slove zadýchavate, záťaž treba znížiť.  Pri záťaži je potrebné merať pulz  (intenzita námahy by nemala presiahnuť  75%  pulzu  pre danú vekovú skupinu).

Pri súčasných možnostiach liečby diabetes mellitus 2. typu nárast hmotnosti nie je nevyhnutný. V súčasnosti je dostupný aj liek na liečbu obezity. Pacient si ho však musí hradiť sám.  Jednou z možností je aj zákrok na žalúdku.  Prínosy zo zákroku prevyšujú riziká z extrémne vysokej hmotnosti .

4. Kedy? Odo dnes.

Veľmi dôležité je začať. Neodkladajte pohybové aktivity na budúci týždeň, po Vianociach, na jar. Začnite dnes, teraz! Začnite niekoľkými minútami denne, jednoduchými cvikmi či krátkou prechádzkou. Myslite na to, že naše telo je na pohyb prispôsobené, našim rukám, nohám i koži pohyb prospieva. Výdobytky dnešnej doby ako sú autá, pohyblivé schody a sedavé zamestnanie, nie sú pre človeka  prirodzené, preto sa treba pohybovať. Ak ste sa doteraz pohybu venovali málo, začnite s minimálnou záťažou, ktorú postupne zvyšujte. Prvý týždeň sa prechádzajte napríklad 30 minút, ďalší týždeň 40 a nasledujúci už 50 minút. Keď dosiahnete celú hodinu, striedajte rýchlejšiu a pomalšiu chôdzu. Pacienti nad 50 rokov by mali začať s chôdzou,  nordic walking, plávanie, chôdzu vo vode, bicyklovanie (menej zdatní aj na stacionárnom bicykli, troj- aj štvorkolke), turistiku či beh na lyžiach.  Zdatnejší môžu skúsiť beh. Mimoriadne vhodnou pohybovou aktivitou je tanec. Nebojte sa ani cvičení ako pilates, joga alebo tai chi, pod vedením odborníka. Ideálne je hýbať sa každý deň, podľa okolností a vašich možností avšak najmenej 3 až 5-krát v týždni. Ak vás niektoré cvičenie omrzí, môžete ho vymeniť za inú telesnú aktivitu, nebojte sa vyskúšať niečo nové. Denne by ste sa mali pohybu venovať aspoň 20-30 minút, ideálne 60 minút (v kuse, nie rozložiť si cviky na celý deň). Dosiahnutá únava by mala byť mierna, nie vyčerpávajúca.

Záver

Pohyb u acientov s diabetom 2. typu má pohyb komplexný terapeutický efekt. Väčšina diabetikov 2. typu trpí aj ďalšími chorobami (abdominálne obezitou, hypertenziou) a laboratórnymi zmenami  (diabetickú dyslipidémiou, eleváciou prokoagulantov) združenými do  syndrómu inzulínovej rezistencie. Pohyb znižuje nielen hladinu glykémie, ale aj hladinu faktorov urýchľujúcich zrážanie krvi, pozitívne ovplyvňuje hladinu tukov v krvi, znižuje abdominálna obezitu a arteriálnu hypertenziu. U pacientov liečených len diétou môže telesná záťaž oddialiť alebo trvalo zabrániť nutnosti prechodu na liečbu perorálnymi antidiabetikami a / alebo inzulínom a diabetikom farmakologicky už liečeným pomáha pohyb znížiť dávky užívaných liekov. Telesná záťaž je krátkodobým oxidačným stresom, ktorý aktivuje rad intracelulárnych procesov zlepšujúcich ochranu pred trvalým oxidačným stresom sprevádzajúcim diabetes mellitus. Týmito efekty vedie pohyb k spomaleniu progresie aterosklerózy a zrážania krvi a tým sa znižuje riziko výskytu klinických kardiovaskulárnych príhod, ktoré sú hlavnou príčinou predčasného úmrtia a invalidity pacientov s diabetom.

Múdrosť na povzbudenie

Ak ste sa práve teraz rozhodli, že to spravíte, vezmite  pero a papier a spravte si plán. Pravidelne si ho vyhodnocujte.  Ktosi múdry povedal: „Začnite s tým čo je možné a dokážete aj to, čo je nemožné.“

Literatúra:

Fabryová Ľ, Holeczy Pet al. Diabezita. Diabetes a obezita: nerozlucne dvojicky. Facta Medica, Brno 2019: 235-245. ISBN 978-80-88056-09-6.

Ukropcová, B., Sedliak, M, Ukropec, J.: Motivujme pacientov k pohybu: Význam pohybovej aktivity pre zdravieprevenciu a liečbu obezity. Via pract., 2015 (4) , 146-150

Szabó, M.: Význam pohybové aktivity v léčbě diabetes mellitus. Interní Med. 2009; 11(2): 63-65

Colberg, Sheri R et al. “Exercise and type 2 diabetes: the American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: joint position statement.” Diabetes care vol. 33,12 (2010): e147-67. doi:10.2337/dc10-9990

Kim JM, Kim MK, Joung KH, Lee JH, Kim HJ, Ku BJ. Association between glycemic state and pulmonary function and effect of walking as a protective factor in subjects with diabetes mellitus. Ann Transl Med. 2019;7(20):530. doi:10.21037/atm.2019.09.139

Kosinski C, Besson C, Amati F. Exercise Testing in Individuals With Diabetes, Practical Considerations for Exercise Physiologists. Front Physiol. 2019;10:1257. Published 2019 Sep 27. doi:10.3389/fphys.2019.01257

Autor: MUDr. Jozef Lacka, PhD., MBA