Liečba inzulínom z pohľadu praktického diabetológa

Objavenie inzulínu v roku 1921 a jeho prvé použitie o rok neskôr predstavuje historický míľnik v diabetológii. A práve sté výročie prvého použitia inzulínu v liečbe 14-ročného diabetika ma inšpirovalo k zamysleniu, aký odlišný bol osud pacientov s diabetom pred dostupnosťou inzulínu a teraz.

V súčasnosti je možnosť zvoliť pre každého pacienta, ktorý potrebuje inzulín, liečbu tak, aby zodpovedala jeho potrebám a životnému štýlu. Máme na výber inzulíny s rôznou dĺžkou pôsobenia, rôzne typy inzulínových pier či inzulínových púmp, využívame rôzne inzulínové režimy. Samozrejmosťou je využívanie glukomerov, pre diabetikov 1. typu sa stali dostupnejšie senzory. Napriek tomu, že od čias, keď bolo nutné vyvárať kovové ihly a sklenené striekačky, uplynulo už veľa času a aplikačné techniky sú oveľa jednoduchšie a pohodlnejšie, inzulínová liečba je pre mnohých diabetikov strašiakom.

Objavenie inzulínu v roku 1921 je spojené s menami kanadských vedcov Frederika Bantinga, Charlesa Besta, Jamesa Collipa a škótskeho profesora Johna Macleoda. Za tento objav bola udelená Bantingovi a Macleodovi v roku 1923 Nobelova cena, pričom Banting mal v tom čase len 32 rokov a je doteraz v kategórii za medicínu alebo fyziológiu jej najmladším držiteľom. Prelomový objav priniesol nádej diabetikom 1. typu, pretože diabetici 1. typu sú na podávaní inzulínu životne závislí. V predinzulínovej ére práve diabetici 1. typu umierali na akútne komplikácie diabetu. Rozvrat vnútorného prostredia bol spôsobený absolútnym nedostatkom inzulínu. Súčasná medicína významným spôsobom ovplyvňuje dĺžku i kvalitu života pacientov s diabetes mellitus 1. typu. Podávanie inzulínovej liečby v čase diagnostikovania diabetu 1. typu je vo väčšine prípadov život zachraňujúcou liečbou, veľmi často sa ochorenie diagnostikuje práve v štádiu rozvinutých klinických príznakov, ako je výrazný smäd, časté močenie, necielený pokles telesnej hmotnosti, celková slabosť, únava. Pacient prichádza k lekárovi, lebo sa cíti zle, zavedenie inzulínovej liečby prináša rýchly ústup subjektívnych obtiaží.

I v prípade diabetu 2. typu, ktorý je vo všeobecnosti možné liečiť tabletami, niekedy nastanú situácie, kedy je potrebné voliť liečbu inzulínom:

v čase stanovenia diagnózy diabetes mellitus 2. typu, ak sú úvodné glykémie vysoké (nad 15 mmol/l), ak sú prítomné prejavy dekompenzácie ochorenia, ako je zvýšený smäd a časté močenie

v prípade dekompenzácie dlhodobo stabilizovaného ochorenia, čo môže nastať napríklad vplyvom akútnej infekcie, zápalového ochorenia neinfekčného pôvodu, iného závažného ochorenia (napríklad srdcový alebo mozgový infarkt)

v prípade, ak je podávanie tabliet na liečbu cukrovky kontraindikované (tablety sa z medicínskych dôvodov nesmú podávať), napr. pri závažnom poškodení funkcií pečene či obličiek

pri tráviacich ťažkostiach spojených so zvracaním či nepravidelným príjmom potravy

pri väčších operačných výkonoch, predovšetkým tých, kde je potrebná príprava s hladovaním a vyprázdnením tráviaceho traktu

pri vyšetreniach, kde je potrebná príprava s hladovkou a vyprázdnením tráviaceho traktu

pri závažných stavoch rôzneho pôvodu, závažných úrazoch, hlavne ak pacient nemôže prijímať potravu alebo je príjem potravy nepravidelný

pri zlyhaní účinnosti tabliet na cukrovku, najčastejšie, keď dochádza k poklesu tvorby inzulínu v pankrease (nutné doživotné podávanie)

Pokiaľ ide o krátkodobé podávanie inzulínu, predovšetkým počas hospitalizácie (napríklad v období operácie), pacienti akceptujú inzulínovú liečbu bez problémov.

Ak je liečba inzulínom odporúčaná v rámci zhoršenia metabolickej kompenzácie diabetu pri zlyhaní účinnosti tabliet, niektorí pacenti zavedenie inzulínu odmietajú. Dôvodom je najčastejšie:

strach z injekčnej aplikácie (bolestivosť, rešpekt pred ihlou, neschopnosť pichnúť sám seba),

strach z objavenia sa hypoglykémií,

strach z nepohodlia, ktorý liečba inzulínom prináša,

strach z nárastu telesnej hmotnosti,

strach z komplikovanosti liečby, nutnosti častej kontroly glykémií,

obavy z odhalenia ochorenia pred širším okolím, hlavne pacienti, ktorí sú ešte v pracovnom procese, nechcú o svojej chorobe hovoriť v práci a aplikácia inzulínu napríklad pred obedom ich chorobu pred kolegami prezradí.

Vážnejším dôvodom na odmietanie inzulínu sú profesionálne dôvody, sú povolania, ktoré diabetik na inzulíne nemôže vykonávať.

Veľmi často však pacienti odmietajú inzulín z dôvodu, že pri pozvoľnom zhoršovaní kompenzácie diabetu chýbajú akékoľvek subjektívne ťažkosti, ktoré by pacienta upozorňovali na závažnosť ochorenia. Pacient subjektívne svoj stav hodnotí ako stabilizovaný a nutnosti inzulínovej liečby nerozumie.

Poslednou skupinou pacientov, ktorí odmietajú inzulín, sú diabetici, ktorí pokladajú podávanie inzulínu za znamenie, že ochorenie sa bude progresívne zhoršovať.

Mnohé dôvody odmietania inzulínu možno zhrnúť pod spoločný dôvod strach z neznámeho. Z mojej vlastnej skúsenosti môžem potvrdiť, že u väčšiny pacientov po zvládnutí úvodných obáv nie je s aplikáciou inzulínu väčší problém, práve naopak, často sa stretávam s názorom, že obavy boli neopodstatnené.

Inzulínové perá sú užívateľsky veľmi pohodlné, obsluha je jednoduchá, prispôsobená aj starším pacientom s horšou motorikou a slabším zrakom, zvuková kontrola dávkovania umožňuje odrátanie správnej dávky i u pacientov s výrazným zrakovým obmedzením. Väčšina inzulínov je dostupná v jednorázových perách, takže nie je potrebná manipulácia s inzulínovými náplňmi a príprava takého pera na použitie je veľmi jednoduchá. Naopak, pre pacientov, ktorí chcú minimalizovať množstvo odpadu, sú stále dostupné i rokmi overené aplikačné perá na opakované použitie, do ktorých sa zakladajú malé náplne s inzulínom. Ihličky určené k podávaniu inzulínu sú špeciálne upravené tak, aby podanie inzulínu bolo čo najmenej citeľné. Inzulín je potrebné držať v chladničke (nikdy nie v mrazničke), pero, ktoré aktuálne používate však môžete pokojne držať pri izbovej teplote po dobu 34 týždňov. Pacienti s viacerými dennými dávkami tak môžu mať jedno pero v práci, samozrejme, inzulín nie je vhodné držať na slnku alebo v blízkosti zdrojov tepla.

V súčasnosti máme k dispozícii inzulíny s rôznou dĺžkou účinku, od ultrarýchlo pôsobiacich, určených k aplikácii tesne pred jedlom alebo pri jedle, až po inzulíny s účinkom vyrovnaným po dobu cca 2 dní. Dostupné sú tiež premixy, kde sú namixované v rôznom pomere inzulíny s kratším a dlhším pôsobením. Po úvodnom rozhovore s pacientom je možné inzulínovú liečbu prispôsobiť životnému štýlu pacienta, zohľadní sa, či preferuje stravovanie 3x denne, alebo naopak, častejšie jedenie v malých porciách. Je možnosť jednoduchých režimov pre pacientov s pravidelným denným režimom, ale aj sofistikovaných režimov pre aktívnych pacientov, s nepravidelným režimom, tráviacich veľa času na cestách, u športovcov, ktorí striedajú rôzne stupne tréningovej záťaže. Predovšetkým u diabetikov 1. typu s aktívnym životným štýlom je najvhodnejšia liečba inzulínovou pumpou, a to hlavne ak pacient máva hypoglykémie, alebo nie je dobre kompenzovaný pri liečbe inzulínovými perami. S dostupnosťou inzulínov s dlhodobo vyrovnaným účinkom je možnosť voliť u mnohých diabetikov 2. typu veľmi jednoduchý inzulínový režim s aplikáciou inzulínu 1x denne, určenie správnej dávky inzulínu je v tomto prípade pomerne jednoduché a správne edukovaný pacient si vie upraviť dávku inzulínu sám.

Kombinácia inzulínu s tzv. GLP1RA (jedno z najmodernejších liečiv na cukrovku) v jednom pere umožňuje zjednodušenie komplexnej inzulínovej liečby u diabetikov 2. typu, ktorí si dlhodobo podávali niekoľko dávok inzulínu denne, podmienkou je ale zachovaná vlastná tvorba inzulínu.

Liečba inzulínom je skutočne spojená s vyšším výskytom hypoglykémií, často však pacient sám pozná príčinu, prečo hypoglykémia nastala. Najčastejšie ide o vyššiu pohybovú aktivitu, alebo nižší príjem sacharidov. Prevencia výskytu hypoglykémií spočíva v dôslednom zladení aplikácie inzulínu, pohybovej aktivity a príjmu stravy. Súčasťou edukácie býva aj poučenie o úprave dávkovania inzulínu v prípade plánovanej pohybovej aktivity, ak je pohyb neplánovaný, je nevyhnutné zvýšiť príjem sacharidov po podaní inzulínu. Meranie glykémie v rizikovom čase (pred šoférovaním, pred športovou aktivitou, počas dlhšieho šoférovania a podobne) pacientovi dodá potrebnú istotu.

Inzulínová liečba predstavuje najefektívnejší nástroj k zníženiu glykémie. I napriek nepohodliu, ktorý prináša podkožná aplikácia, je pre mnohých pacientov jedinou cestou ako udržať stabilizované glykémie a oddialiť nástup chronických komplikácií. Dôsledná edukácia diabetika na diabetologických ambulanciách, ale tiež informácie z overených zdrojov môžu pacientovi, u ktorého je potrebné zaviesť inzulín, tento postup značne uľahčiť.

MUDr. Janka Lejavová
diabetologická ambulancia
Liptovský Mikuláš

Autor: MUDr. Janka Lejavová, diabetologická ambulancia Liptovský Mikuláš