Je dôležité dosahovať optimálnu kontrolu cukrovky

Pacient  je jedinečná bytosť a prístup k pacientovi  má byť citlivý a vnímavý. Pacient nie je len súborom subjektívnych ťažkostí, objektívnych príznakov, narušených funkcií poškodených orgánov a zmenených emócií. Pri stanovení cieľov kontroly cukrovky je teda rozhodujúci individualizovaný prístup, ktorý sa skladá z jednotlivých častí ako je: zhodnotenie celkového klinického stavu pacienta, sprievodných ochorení, určenie individuálnych terapeutických cieľov a vhodný výber terapie pri rešpektovaní osobnosti pacienta.

Príznaky cukrovky svedčia pre nedobre kontrolovanú cukrovku alebo ide o príznaky rýchleho zhoršenia kontroly cukrovky. Dôvodom vzniku príznakov sú vysoké hodnoty cukru a niekedy aj  ketolátok v krvi.  Odborný názov je dekompenzácia cukrovky. Ak má pacient uvedené príznaky,  mal by  urýchlene navštíviť svojho ošetrujúceho diabetológa.

Príznaky  dekompenzácie cukrovky: 

• pociťovanie telesnej slabosti alebo rýchlej únavy
• zvýšené a časté močenie  (viac ako 2-4 krát cez noc),  pocit smädu, sucho v ústach
• infekcie v močových cestách
• nehojace sa hnisavé infekcie na koži
• svrbenie v oblasti pohlavných orgánov, pod kožnými záhybmi
• dych, ktorý cítiť po acetóne, alebo po vôni ovocia

Hlavnou príčinou vzniku a rozvoja neskorých komplikácií je dlhodobo nedobré liečenie cukrovky, teda trvale zvýšená hodnota cukru v krvi.

Neskoré komplikácie  sú spôsobené:

• poškodením veľkých ciev (cievy srdca a na končatinách, najmä dolných)
• poškodením malých ciev a nervov (poškodenie nervového tkaniva, poškodenie očí a obličiek)
• diabetická  noha je infekcia, vred a/alebo poškodenie hlbokých tkanív nižšie od členka, teda chodidla. Rozvoju diabetickej nohy predchádza poškodenie nervového tkaniva a nedokrvenie na dolných končatinách.

Následkom je lepšie predchádzať, ako ich liečiť. Vytvorené zmeny  na orgánoch v dôsledku  cukrovky sa ťažko sa odstraňujú. Príkladom  sú zmeny na cievach. Pri neporušenej výstielke ciev je cieva pružná.   Cukor v krvi  a zvýšené hodnoty tukov v krvi ( LDL cholesterol) sú ako hrdza v potrubí. Zužujú cievy, cievy sú menej pružné, vznikajú  príznaky z nedostatočného zásobenia orgánov kyslíkom.  Hmota vo vnútri cievy sa môže aj uvoľniť, alebo porušiť a tak ľahko vznikne uzáver cievy – infarkt ako je napríklad infarkt srdcového svalu  alebo mŕtvica.

Je dôležité dosahovať optimálnu kontrolu cukrovky hneď od začiatku ochorenia.  Ale nikdy nie je neskoro  začať.  V súčasnosti máme vedecké dôkazy o tom, že pre prognózu pacientka je veľmi dôležitých  prvých desať rokov liečby cukrovky. Nazýva sa to aj efekt „pamäte glukózy“.  Hodnoty cukru, tukov a krvného tlaku  v hodnotách blízko zdravým jedincom významne spomaľujú poškodenie  orgánov ako sú obličky, oči, nervové tkanivo ale aj cievny na srdci alebo na dolných končatinách.  Preto  na začiatku ochorenia sú ciele kontroly prísnejšie ako v neskoršom období.   Ani hodnoty cukru v krvi nesmú príliš kolísať.  Vysoké a potom príliš nízke hodnoty vyvolávajú v organizme stres, ktorý so sebou prináša  vyplavovanie hormónov, ktoré sťažujú  nastavenie na optimálne hodnoty  ale aj sa ľahšie vyzvárajú agresívne častice, ktoré ľahko poškodzujú bunky v tele.  

Pri kontrolách u diabetológa sa používajú pojmy, ktoré sa spájajú s kontrolou cukrovky. Je dobré ich poznať.

Glykémia je hladina cukru v krvi. Stanovuje sa  zo žilovej alebo kapilárnej krvi (napr. z končeka prsta) v laboratóriu alebo glukomerom. Medzi oboma vyšetreniami môžu byť rozdiel aj 1 mmol/l. Pri meraní glykémie glukomerom môže byť odchýlka medzi meraniami 15 %. Glykémia sa stanovuje ráno nalačno alebo v rôznom časovom odstupe po požití jedla, obvykle 90 až 120 minút po jedle.  Na rozhodnutie o zmene liečby je potrebných viacero meraní, teda smerovanie glykémií. Viac nameraných glykémií umožní lepšie prispôsobenie dávky lieku.  Glykémia nalačno je  hodnota cukru v krvi po 8-hodinovom období bez príjmu potravy. Pri liečenej cukrovke mala by byť nižšia ako 5,6 mmol/l.  Hodnoty glykémie nalačno medzi 6 až 7 mmol/l sú uspokojivé. Hodnoty nad 8 mmol/l považujeme za neuspokojivé a vyžadujú si zmenu liečby. Glykémia po jedle, tzv. postprandiálna glykémia (PPG), nám ukazuje, ako sa organizmus vyrovnal s príjmom jedla. Hodnota by mala byť nižšia ako 7,5 mmol/l. Hodnoty medzi 7,5 a 9,0 mmol/l sú uspokojivé. Hodnoty nad 9,0 mmol/l sú neuspokojivé. Glykemický profil je stanovenie viacerých meraní glykémie v priebehu dňa.

Veľký glykemický profil (8-bodový profil) je meranie glykémie nalačno, 2 hodiny po raňajkách, pred obedom, 2 hodiny po obede, pred večerou, 2 hodiny po večeri, pred spaním a o 3.00 hod.

Odporúčanie na samokontrolu glykémií v súčaných podmienkach na Slovensku na základe úhrady prúžkov zdravotnými poisťovňami je nasledujúce:

Diabetes mellitus 1. typu liečený intenzifikovaným inzulínovým režimom (bazál + bolusy) alebo  inzulínovou pumpou, diabetes mellitus 2. typu  liečený intenzifikovaným inzulínovým režimom, alebo 3-krát denne premixovaný inzulín.  Úhrada je 75 testovacích prúžkov mesačne.

• Denne kontrola glykémie ráno nalačno / pred raňajkami (28 testovacích prúžkov mesačne).
• Denne kontrola glykémie pred hlavným jedlom, alebo pred spaním (28 prúžkov).
• 2-krát mesačne veľký 7-bodový glykemický profil / ráno na lačno, 2 hodiny po raňajkách, pred obedom, 2 hodiny po obede, pred večerou, pred spaním o 21 hod, v noci o 03 hod (14 prúžkov).
• Prídavné merania pre mimoriadne situácie / pri symptómoch hypoglykémie, pri fyzickej aktivite, po neštandardnom jedle, pred šoférovaním, pri ochorení, pri strese (5 prúžkov).

Pacientky s diabetes mellitus 1. typu  počas gravidity liečené intenzifikovaným inzulínovým režimom. Úhrada je 100 prúžkov mesačne.

• Denne kontrola glykémie ráno na lačno / pred raňajkami (26 prúžkov mesačne).
• Denne kontrola glykémie pred hlavným jedlom, alebo pred spaním (26 prúžkov).
• 1-krát týždenne veľký 7-bodový glykemický profil (28 prúžkov).
• Prídavné merania pre mimoriadne situácie (20 prúžkov).

Diabetes mellitus 2. typu,  tablety + 1-krát denne aplikovaný dlhodoboúčinkujúci inzulín alebo 1-2-krát denne premixovaný inzulín. Úhrada je 25 prúžkov mesačne.

• 3-krát týždenne kontrola glykémie ráno na lačno / pred raňajkami (12 prúžkov mesačne).
• 2-krát mesačne veľký 6-bodový glykemický profil / ráno na lačno, 2 hodiny po raňajkách, pred obedom, 2 hodiny po obede, pred večerou, pred spaním o 21 hod, alebo v noci o 03 hod (12 prúžkov).
• Prídavné merania pre mimoriadne situácie (1 testovací prúžok).

Diabetes mellitus 2. typu  na liečbe OAD. Úhrada je 50 prúžkov na 4 mesiace.

• 2-krát mesačne 5-bodový glykemický profil / ráno na lačno, 2 hodiny po raňajkách, pred obedom, pred večerou, pred spaním (40 prúžkov na 4 mesiace).
• Kontrola glykémie podľa potreby. V prípade užívania OAD s vyšším rizikom hypoglykémií (deriváty sulfonylurey, glinidy) kontrola v čase rizika poklesu / pri fyzickej aktivite, pri zníženom príjme stravy, pred šoférovaním (10 prúžkov).

Diabetes mellitus 2. typu  na diéte. Úhrada je 50 prúžkov na 4 mesiace.

• 1-krát mesačne 5-bodový glykemický profil.

Pacientky s gestačným DM na inzulinoterapii  bez ohľadu na typ  inzulínovej liečby. Úhrada je 100 prúžkov mesačne.

Odporučenia sú rovnaké ako pre pacientky s DM-1 počas gravidity (viď vyššie).

Pacientky s gestačným DM na diéte. Úhrada je  50 prúžkov mesačne.

• Denne kontrola glykémie ráno na lačno alebo 2 hodiny po jedle (26 prúžkov mesačne).
• 1-krát týždenne veľký 6-bodový glykemický profil / ráno na lačno, 2 hodiny po raňajkách, pred obedom, 2 hodiny po obede, pred večerou, pred spaním o 21 hod (24 prúžkov).

Glykozúria je vylučovanie cukru močom. Hranica glykémie, pri ktorej sa začína cukor vylučovať do moču, je od 10 mmol/l. Pri dobre liečenej cukrovke sa cukor v moči nevyskytuje. Cukor v moči si môže pacient merať aj sám pomocou testovacích prúžkov.

Zvýšené množstvo cukru v moči svedčí o nedostatočnom liečení ochorenia. Jednorazová prítomnosť cukru v moči 3–5 hodín po jedle svedčí o diétnej chybe alebo príjme neprimerane veľkého množstva jedla.

Acetón v moči (acetonúria) sa za normálnych okolností v moči nenachádza. Jeho prítomnosť svedčí o blížiacej sa alebo o veľmi vážnej akútnej komplikácii cukrovky. Jeho meranie má význam hlavne u diabetikov 1. typu, u ktorých sa vyskytuje v období neuspokojivej kompenzácie alebo ketoacidózy. Vyšetrenie sa odporúča v prípadoch, keď hladina glykémie meraná ambulantne alebo glukomerom presiahne hodnoty 15 mmol/l. Meria sa v moči pomocou špeciálnych prúžkov, podobných ako na meranie glykozúrie. Pozitívny nález acetónu je signálom na rýchle vyhľadanie lekárskej pomoci, najlepšie v diabetologickej ambulancii. Acetón v moči môže byť prítomný v menšom alebo väčšom množstve aj pri dlhotrvajúcom hladovaní alebo vracaní.

Glykovaný (glykozylovaný hemoglobín) je dlhodobým ukazovateľom kontroly cukrovky. Hemoglobín je bielkovina - červené krvné farbivo, ktoré je základnou súčasťou červených krviniek každého človeka. Časť glukózy voľne sa vyskytujúcej v krvi sa spontánne viaže na určité miesta molekuly hemoglobínu a ostáva s ním trvalo spojená. Hemoglobín s naviazanou glukózou je glykovaný hemoglobín a jeho množstvo sa vyjadruje v percentách z celkového hemoglobínu v krvi. Určité množstvo glykovaného hemoglobínu tak majú aj ľudia bez cukrovky. Čím je viac glukózy v krvi (čím je vyššia glykémia), tým viac sa viaže na hemoglobín a percento glykovaného hemoglobínu je vyššie. Životnosť červených krviniek a teda aj hemoglobínu je zhruba 3-4 mesiace a práve preto glykovaný hemoglobín poskytuje informácie iba o tomto období, najmä však o posledných 6-8 týždňoch. Hodnota HbA1c nezodpovedá jednoduchému priemeru glykémií za uplynulé 3 mesiace. Hyperglykémie v nedávnom období majú totiž na hladinu HbA1c väčší vplyv ako tie, ktoré sa vyskytli dávnejšie. Časté hypoglykemické epizódy zase znižujú hladinu HbA1c, čím sa vytvára klamlivý dojem, že pacient bol dobre kompenzovaný. Ak je vysoká, jednoznačne možno povedať, že pacient mal v uplynulom období prevažne hyperglykémie. Pri koncentrácii hemoglobínu v normálnom rozpätí je možné, že pacient bol optimálne kompenzovaný alebo aj to, že mal nevyrovnané glykémie s častými hypoglykemickými stavmi. Falošne nízke, resp. vysoké hodnoty HbA1c nachádzame aj pri niektorých hematologických ochoreniach, zlyhávaní obličiek, poruchách lipidového metabolizmu, vysokých hodnotách bilirubínu a aj iných ochoreniach. Vyšetrenie HbA1c môže spraviť iba špecialista-diabetológ. Vyšetrenie prebieha pri návšteve diabetologickej ambulancie alebo v zdravotníckom zariadení z odberu krvi zo žily, ak keď v súčasnosti existuje možnosť jeho stanovenia z kapilárnej krvi.  Na Slovensku sa prevažne používa  DCCT štandardizácia (podľa štúdie Diabetes Control and Complications Trial) . Používajú sa aj IFCC štandardizácia (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine). Najnovšie sa používajú hodnoty mmol/l. Cieľové hodnoty HbA1c sa stanovujú individuálne. Pri hodnotách nad 7,0 % sa zvyčajne uvažuje o zmene liečby.  HbA1c pod 7% (DCCT) sa odporúča  pri krátkej dĺžke trvania diabetu, dlhej očakávanej dĺžke života a bez závažného kardiovaskulárneho ochorenia. Dosiahnutím cieľovej hodnoty sa získava možnosť získania prídavného prospechu zníženia mikrovaskulárnych komplikácií (oči, obličky, nervové tkanivo) a zníženia rizika poškodenia veľkých ciev.  Vyššie hodnoty ako 7% (DCCT)  sú prijateľné u pacientov s anamnézou závažnej hypoglykémie, kratšej očakávanej dĺžky života, dlhotrvajúcom diabete a pri pokročilých mikrovaskulárnych  a makrovaskulárnych komplikáciách. Pacientom sa odporúča, aby si spočítali, aké dlhé obdobie počas ochorenia mali hodnotu HbA1c pod 7% a aké dlhé obdobie to bolo nad uvedenou hodnotou. Vzťah medzi hodnotou HbA1c a rizikom rozvoja chronických komplikácií diabetu je pritom charakterizovaný následovne: bežné riziko: HbA1c ≤ 6,5 %, makrovaskulárne riziko: HbA1c > 6,5 %, mirkovaskulárne riziko: HbA1c > 7,5 %.  Vidíme, že makrovaskulárne komplikácie cukrovky, ako ochorenie srdca a veľkých ciev v dôsledku aterosklerózy, ktoré sprevádzajú najmä diabetes 2. typu, nastupujú skôr ako mikrovaskulárne. Súčasné kritéria metabolickej kompenzácie diabetikov 2. typu aj preto zohľadňujú zvýšené kardiovaskulárne riziko. Vyšetrenie HbA1c sa odporúča u diabetikov 1. typu každé 3 mesiace u diabetikov 2. typu by mal byť vyšetrený najmenej 2 krát za rok.

Z lipidových ukazovateľov (krvné tuky) sa vyšetruje hladina celkového, LDL- a HDL-cholesterolu a hladina triacylglycerolov.

Celkový cholesterol a LDL-cholesterol nám ukazujú mieru rizika aterosklerotických komplikácií (t. j. komplikácií z dôvodu tzv. kôrnatenia tepien), ktoré sú príčinou úmrtí u viac než 60 % pacientov s diabetom 2. typu. Ide najmä o infarkt srdcového svalu, mozgovú príhodu a uzáver tepien dolných končatín aterosklerotickým procesom.

Autor: MUDr, Jozef Lacka, PhD., MBA, JAL s.r.o. Diabetologická ambulancia , Trnava PharmDr. Dominika Rubintová, lekáreň Marianum, Trnava