Máme doma diabetika 1. typu

 

Diabetes mellitus 1. typu má 5 - 10 % pacientov z celkového počtu všetkých diabetikov. V súčasnosti neustále narastá výskyt pacientov s diagnózou diabetes mellitus celosvetovo a diabetes mellitus 1. typu nie je výnimkou. Diabetes mellitus 1. typu bol v minulosti často označovaný ako „inzulín depedentný diabetes mellitus“, lebo pacienti sú závislí na aplikácii inzulínu. Alebo tiež bol nazývaný ako „juvenilný diabetes mellitus“, pretože sa vyskytuje najmä v detskom veku.

 

Rozlišujeme dva základné podtypy diabetes mellitus 1. typu a to:

  1. Autoimunitný diabetes mellitus 1. typu vznikajúci v dôsledku autoprotilátkami spôsobeného zničenia beta buniek pankreasu, ktoré produkujú inzulín.
  2. Idiopatický diabetes mellitus 1. typu, pri ktorom je príčina poškodenia beta buniek produkujúcich inzulín neznáma.

 

Autoimunitný diabetes mellitus 1. typu je najčastejšou skupinou diabetes mellitus 1. typu. Výskyt dosahuje vrchol v detstve medzi 5. - 15. rokom života, hoci sa môže vyskytnúť v ktoromkoľvek veku. Sledujeme veľké rozdiely v rôznych populáciách. Najčastejšie sa vyskytuje v kaukazoidnej a negroidnej populácii. Najnižší výskyt sledujeme u ázijskej populácie. Najvyšší výskyt ochorenia v Európe je zdokumentovaný vo Fínsku (čo je až 40 násobok výskytu diabetes mellitus 1. typu v Číne). Vznik diabetes mellitus 1. typu spôsobujú viaceré faktory, z ktorých najvýznamnejšie sú: genetika, autoimunitné faktory a vplyv prostredia. Všeobecné riziko v populácii je 1 - 2 %. Podľa literárnych údajov je u jednovaječných dvojčiat riziko u druhého dvojčaťa až okolo 40 %. U dvojvaječných dvojčiat u druhého dvojčaťa je 5 % riziko. Ak má jedno dieťa v rodine DM 1. typu, tak je pravdepodobné, že ďalší súrodenec bude mať diabetes mellitus 3 - 6 %. Ak DM 1. typu má jeden rodič, riziko pre dieťa predstavuje asi 3 - 6 %. Ak DM 1. typu majú obaja rodičia, riziko predstavuje 25 - 30 %. Pacienti sú obvykle štíhli, obezita však ochorenie nevylučuje.

Pri stanovení diagnózy DM 1. typu sa opierame o klinické ťažkosti pacienta, vysokú hladinu cukru v krvi a súčasný pokles množstva C-peptidu v krvi (podľa ktorého vieme posúdiť pokles vylučovania inzulínu z pankreasu) a prítomnosť markerov autoimunitného postihnutia - autoprotilátok.

Z praktického hľadiska je veľmi dôležité myslieť na skutočnosť, že pacienti s DM 1. typu majú častejší výskyt iných pridružených autoimunitných ochorení ako sú: autoimunitný zápal štítnej žľazy, celiakia, perniciózna anémia, Addisonova choroba, reumatické ochorenia a pod.. Preto po týchto ochoreniach diabetológovia cielene pátrajú.

V súčasnosti je stále diskutovanejšou témou výskyt autoimunitnej cukrovky v dospelom veku (angl. Adult onset autoimmune diabetes). Poznáme dve formy a to: 1. LADA (z angl. Latent Autoimmune Diabetes in Adult) t.z. pomaly progredujúca forma DM 1. typu v dospelom veku, a DAA (z angl. Diabetes Associated Autoantibodies), u tejto formy je prítomná len odpoveď reaktívnych T-buniek (bunky imunitného systému človeka) zamierených proti beta bunkám pankreasu a u týchto pacientov nie sú prítomné autoprotilátky proti pankreasu. Najčastejšie sa v dospelom veku vyskytuje práve LADA, ktorá sa vyznačuje menej dramatickým priebehom a klinickým obrazom, neskoršou potrebou inzulínovej liečby (inzulínová liečba často nie je potrebná v čase diagnózy cukrovky) v porovnaní s prípadmi cukrovky 1. typu u detí a v puberte. Títo pacienti (s LADA) môžu mať prítomné znaky diabetu
1. aj 2. typu, preto pacienti s LADA môžu byť v úvode mylne vedení ako diabetici 2. typu.

Každý človek, ktorému lekár oznámi, že má diabetes mellitus 1. typu sa zamýšľa nad otázkami:

  • Čo pre mňa táto diagnóza znamená?
  • Ako sa budem liečiť?
  • Aké obmedzenia na mňa čakajú?
  • Čo nesmiem a čo smiem?

Odpovedať na tieto otázky sa väčšinou podujme diabetológ a diabetologická sestra. Pacienti sa často tejto diagnózy boja, majú strach, že nezvládnu aplikáciu inzulínu. Boja sa zhoršenia kvality života a taktiež toho, že musia prestať aktívne žiť. Tiež sa boja hypoglykémií a hlavne ženy majú strach z priberania. Problémom v súčasnosti je tiež, že médiá a ostatní ľudia túto diagnózu často démonizujú.

Čo pre mňa táto diagnóza znamená?

Cukrovka 1. typu je chronické ochorenie, ktoré skracuje priemernú dĺžku i kvalitu života v dôsledku rozvoja dlhodobých komplikácií postihujúcich skoro celý organizmus. Komplikácie súvisia s postihnutím ciev, poznáme:

  1. Mikrovaskulárne komplikácie, t.z. postihnutie malých ciev (retinopatia - poškodenie sietnice, nefropatia - poškodenie obličiek, neuropatia – postihnutie nervových vlákien).
  2. Makrovaskulárne komplikácie, t.j. postihnutie veľkých ciev (napríklad ischemická choroba srdca, mozgu a dolných končatín). Pre pacientov s DM 1. typu sú charakteristickejšie hlavne mikrovaskulárne komplikácie.

Všetci dospelí pacienti s DM 1. typu patria na Slovensku do starostlivosti diabetológa. Pacienti do 18. rokov patria do starostlivosti detského endokrinológa.

Úlohou oboch špecialistov je diagnostika a diferenciálna diagnostika DM 1. typu, vytvorenie liečebného plánu, pravidelné kontroly, dispenzár pacientov, vstupná edukácia a pokračujúca reedukácia, pátranie po komplikáciách ochorenia a ich liečba, skríningové vyšetrenia u rizikových skupín (u pacientov s pozitívnou rodinnou anamnézou na výskyt cukrovky 1. typu), pátranie po pridružených autoimunitných ochoreniach.

Ako sa budem liečiť?

Pretože základnou príčinou je nedostatok alebo úplné chýbanie inzulínu, nutná je jeho náhrada inzulínovou liečbou. Lekár sa rozhoduje medzi čiastočnou a úplnou inzulínovou substitúciou. Cieľom liečby je dosiahnutie uspokojivých kritérií glykemickej kontroly, ktoré znižujú rozvoj a aj progresiu chronických komplikácií, čo je podložené výsledkami veľkých štúdií napr. DCCT. Dosiahnutie kritérií uspokojivej glykemickej kontroly (t.z. že glykémie sa približujú k fyziologickým hodnotám zdravých ľudí) alebo aspoň maximálne priblíženie sa týmto hodnotám, by malo byť cieľom u každého pacienta od začiatku ochorenia. Ciele u každého pacienta diabetika lekár individualizuje s ohľadom na vek, na riziko výskytu hypoglykémií, pridružené komplikácie cukrovky a pridružené ďalšie ochorenia, či neschopnosť alebo nevôľu spolupracovať, alkoholizmus a iné).

Aké obmedzenia na mňa čakajú?


Čo nesmiem a čo smiem?

Dosiahnutie adekvátnej glykemickej kontroly u čo najväčšieho podielu pacientov s DM 1. typu v súčasnosti umožňuje využívanie inovatívnych prípravkov inzulínu (inzulínové analógy) najčastejšie v režime bazál + bolus, ako aj používaním dokonalejších technických pomôcok pre aplikáciu inzulínu (inzulínové perá, inzulínové pumpy) a pomôcok na selfmonitoring glykémií (glukometre, senzory – zariadenia na kontinuálne meranie hladiny cukru). Nemenej dôležité je racionálne stravovanie sa, počítanie sacharidových jednotiek. Mimoriadny dôraz sa kladie na aktívnu spoluprácu pacienta, ktorá je nevyhnutným predpokladom dosiahnutia adekvátnej glykemickej kontroly i spomaleniu rozvoja či progresie komplikácií cukrovky.

Racionálne stravovanie

K vypočítaniu celodennej potreby energie (kcal, kJ) pristupujeme individuálne, vychádzame zo zvyklostí stravovania pacienta. Kladieme dôraz na telesnú hmotnosť a jej stabilitu, vek, fyzickú aktivitu a pridružené ochorenia. Naviac berieme do úvahy u žien graviditu a dojčenie. Pomer jednotlivých živín na celkovom dennom príjme energie je nasledovný: sacharidy 60 - 70 %, bielkoviny 15 - 20 %, tuky < 30 %, pričom nasýtené tuky by nemali presiahnuť 7 - 10 %. Z hľadiska vplyvu na glykémiu je rozhodujúci obsah sacharidov. Pre zjednodušenie orientácie a správneho zostavovania si jedálneho lístka sa využíva systém tzv. sacharidových jednotiek (1 SJ = 10 g sacharidov) a glykemický index potravín. Tieto princípy sú súčasťou edukácie každého diabetika.

Edukácia pacienta

Veľmi dôležitou témou je edukácia pacienta. Pretože dobre informovaný pacient lepšie spolupracuje a tak skôr dosahuje lepšiu glykemickú kontrolu a tiež sa u neho spomalí výskyt a progresia dlhodobých komplikácií cukrovky. Pacientom poskytujeme edukáciu v týchto témach:

  • príčina a komplikácie diabetes mellitus pre organizmus (mikrovaskulárne a makrovaskulárne komplikácie, časový horizont ich rozvoja a možnosti spomalenia ich progresie),
  • typy a vlastnosti jednotlivých typov inzulínov, správna technika aplikácie inzulínu,
  • význam a princípy selfmonitoringu pacienta,
  • princípy racionálnej diéty (v systéme sacharidových jednotiek) a jej zladenia s podávaním inzulínu, pohybom a jedlom (plánovaný/neplánovaný pohyb),
  • postup pri akútnej dekompenzácii cukrovky (prvá pomoc pri hypoglykémii, postup pri vysokej glykémii),
  • postup pri bežných akútnych ochoreniach (akútny dyspeptický syndróm, febrilné ochorenia),
  • špeciálne situácie (cestovanie, dovolenka, spoločenské aktivity a pod.),
  • antikoncepcia a príprava na tehotenstvo, genetické riziko (individuálne a ak DM 1. typu majú obaja rodičia).

Úprava základnej schémy liečby inzulínom

V prvom rade je potrebné identifikovať problémové obdobie na pôvodnej schéme. Počas identifikácie (obvykle je potrebný profil počas 2 dní) do liečby nezasahujeme (pokiaľ glykémie nepresiahnu rozmedzie 4.4 - 16.0 mmol/l). Po identifikácii problémových období môžeme upraviť dávku príslušného inzulínu, čas podania inzulínu vo vzťahu k príjmu potravy alebo obsah sacharidov v súvisiacom jedle, prípadne ich rozloženie medzi hlavné a doplnkové jedlo. Problémové obdobia sú individuálne u pacientov, najčastejšie sa jedná o hyperglykémie ráno nalačno, hyperglykémie po raňajkách, hypoglykémie nad ránom a hyperglykémie pred večerou. To sú aj obdobia, kedy by mal byť monitoring realizovaný častejšie ako v iných obdobiach. Naopak relatívne najstabilnejšie obdobie je medzi obedom a večerou. Úpravy v dávkach inzulínu sa robia o ±1 - 2 U, úpravy príjmu sacharidov o 1 - 2 SJ a úpravy času podania inzulínu o 5 - 20 minút.


Úprava aktuálne zvýšených či znížených glykémií

(ako dôsledok zvláštnej situácie, spoločenských udalostí, diétnych či technických chýb a pod.)

V prípade postprandiálnych hyperglykémií reagujeme korekčným pripichovaním inzulínu len výnimočne, keď glykémie presahujú cca 16 mmol/l, alebo pri >14 mmol/l, ak sú v moči prítomné ketolátky. Pripichovaním inzulínu v postprandiálnom období sa veľmi ľahko naruší základný rámec liečby diabetu, čo vedie často ku kumulácií viacerých dávok inzulínu, ktoré môžu viesť k následným chaotickým osciláciám glykémií a často ku hypoglykémiám.

V prípade príznakov hypoglykémie (nízkej glykémie) resp. ak je glykémia < 4.4 mmol/l reagujeme pridaním rýchlo vstrebateľných sacharidov (cukrov) s preferenciou glukózy (hroznový cukor - Glukopur, ovocný džús, kola a pod.). Množstvo sacharidov treba individualizovať podľa stavu, glykémie a individuálnej odpovede pacienta. Vo všeobecnosti podanie 10 - 15 g glukózy (1-1.5 SJ) by malo zvýšiť glykémiu asi o 2.0 - 2.5 mmol/l počas 30 min., a 20 g glukózy (2 SJ) asi o 3.0-3.5 mmol/l v priebehu 45 min.

Pri glykémii 4.4 - 3.3 mmol/l podáme 1.5 SJ, pri glykémii 3.3 - 2.8 mmol/l podáme 2 SJ a pri hypoglykémii <2.8 mmol/l podáme 2.5 - 3.0 SJ. Postupujeme podľa stavu vedomia a spolupráce pacienta parenterálnou liečbou (v domácom prostredí podanie glukagónu i.m., v zdravotníckom zariadení glukóza i.v.).

V prípade ľahšej hypoglykémie (bez nutnosti pomoci druhej osoby) by mali príznaky po promptnom iniciálnom podaní sacharidov ustúpiť do 10 - 15 min. Pri stredne ťažkej hypoglykémii môžu príznaky pretrvávať dlhšie, preto podanie sacharidov je potrebné zopakovať. V prípade nadmerného podania dávky sacharidov z obavy (väčšinou sa stretávame s týmto javom u pacientov po prekonaní ťažkej hypoglykémie v minulosti) môže dôjsť k následnému vzostupu a rozkolísaniu glykémií.

Pri ťažkej hypoglykémii (nutne vyžadujúca pomoc inej osoby, alebo ak je pacient diabetik v bezvedomí, kedy je nevyhnutné privolanie rýchlej zdravotníckej pomoci) sa ihneď podá glukagón 1 mg i. m. (v domácom prostredí). Problém môže nastať pri nedostatočnej zásobe glykogénu - napr. po predošlej konzumácii alkoholu, dlhodobom hladovaní, po intenzívnej fyzickej záťaži a pod.. V nemocničnom prostredí alebo RZP podávame glukózu paranterálne.

Pred objavom inzulínu bola éra akútnych komplikácií cukrovky, pretože pacienti pred objavením inzulínu zomierali najčastejšie na akútne komplikácie cukrovky. Nedožívali sa vyššieho veku, chronických komplikácií sa vtedy pacienti vôbec nedožili. Vtedy nebolo možné, aby napr. diabetička donosila a porodila dieťa. Po objavení inzulínu sa účinnou inzulínovou liečbou pacienti s DM 1. typu dostali do éry chronických komplikácií cukrovky. S postupným rozvojom inzulínovej liečby, vedomostí a technológií sa nám stále viac darí zlepšovať prežívanie i kvalitu života pacientov. V dôsledku rozvoja poznatkov medicíny vieme stále lepšie liečiť chronické komplikácie cukrovky.

Aj napriek tomu, že cukrovka 1. typu je liečiteľné a zároveň v súčasnosti zatiaľ nevyliečiteľné chronické ochorenie, dokážeme správnou liečbou a modernými technológiami v súlade so správne edukovanými a spolupracujúcimi pacientmi významne zlepšiť kvalitu života pacientov, spomaliť rozvoj i progresiu chronických komplikácií cukrovky, predĺžiť priemernú dĺžku života.

MUDr. Mariana Rončáková

Národný endokrinologický
a diabetologický ústav, n.o. Ľubochňa


Odporúčané články

Cukrovka nie je len zvýšený cukor

Cukrovka nie je len zvýšený cukor

Cukrovka, diabetes mellitus, je ochorenie rozmanitého pôvodu

Čítať viac
Máme doma detského diabetika

Máme doma detského diabetika

V živote je veľa „drobných“ vecí, ktoré bežne neriešime.

Čítať viac