Diabetická makroangiopatia

Makrovaskulárne komplikácie zvyšujú výskyt kardiovaskulárnych a cerebrovaskulárnych príhod, ako aj výskyt gangrény nôh. Pri cukrovke však dochádza k poškodeniu prakticky všetkých tkanív a orgánov tela a k poruchám funkcie viacerých orgánov súčasne.

Zmeny na cievach sa  dejú ešte predtým, než sa zistí cukrovka. Začínajú v štádiu, kedy je zvýšená glykémia nalačno a aj v čase zvýšenej glykémie po jedle. Vývoj popísaných zmien je u diabetikov rýchlejší, zmeny sa začínajú prejavovať v mladšom veku a majú závažnejší charakter.

Diabetická makroangiopatia  je spoločné označenie aterosklerotických prejavov na veľkých cievach diabetikov. Prejavy postihnutia ciev sú veľmi rozmanité.  Závisia od druhu a miesta poškodenia velkých ciev. Najčastejšie ide o ischemickú chorobu srdca, cievnu mozgovú príhodu, ischemickú chorobu dolných končatín a sexuálne poruchy.

Ateroskleróza  je  kôrnatenie tepien.  Je to  ochorenie tepien, pri ktorom sa do poškodenej cievnej steny ukladajú tukové látky, najmä cholesterol. Pomaly a nenápadne sa tvoria tzv. aterosklerotické plaky. Prichádza  k tuhnutiu cievnej steny a zužovaniu jej priesvitu, čo obmedzuje prietok krvi. Rozvoj aterosklerózy sa dá spomaliť. Veľkú úlohu zohráva úprava  dlhodobo zvýšených hodnôt cukru pri dlhodobo nedobrej kompenzácii cukrovky. Veľkú úlohu zohráva ovplyvnenie vysokého krvného tlaku. Často krát sa podceňujú zvýšené hodnoty tukov v krvi. Dnes už poznáme hlavného vinníka, ktorým je LDL –C cholesterol. Čím nižšie sú dosiahnuté hladiny LDL-C pomocou liekov,  tým sa dosiahne väčší  účinok na predchádzanie srdcovo cievnym príhodám. Každé zníženie LDL-C o 1 mmol/l znižuje relatívne riziko kardiovaskulárnych príhod o 10 % počas prvého roka liečby, o 16 % počas dvoch rokov liečby a o 20 % po troch rokoch liečby. Ide  pravdepodobne o stabilizáciu aterosklerotického plátu. Je veľmi dôležité nefajčiť.

Úplné a náhle upchatie tepny vznikom krvnej zrazeniny v miestach  je zúženia ciev môže vyvolať odumretie tkaniva. Čiastočné  nedokrvenie sa prejavuje bolesťou najčastejšie pri zvýšenej námahe.

Ischemická choroba srdca je náhle vzniknuté alebo dlhotrvajúce ochorenie srdca. Spôsobuje ju nedostatočné zásobovanie srdca pri ateroskleróze vencovitých tepien srdca. Inafarkt myokardu Infarkt myokardu je akútna odumretie časti srdcového svalu  následkom prerušenie prívodu krvi. Dochádza k nemu náhlym uzáverom srdcovej tepny, najčastejšie následkom trombózy, nasadajúcej na prasknutý aterosklerotický plát. Následkom uzatvorenia koronárnej tepny môže byť aj zástava obehu (náhla srdcová smrť) alebo poruchy rytmu srdca.  Pokiaľ nie je krvný prúd v postihnutej tepne obnovený do 2 hodín, dochádzka k nevratnému poškodeniu svaloviny postihnutej časti srdca. Obnovenie prietoku krvi aj po 2 hodinách je účelné, pretože časť svaloviny je nedokrvená len čiastočne a môže sa zotaviť aj po dlhšej dobe. Pre infarkt myokardu je typická  silná pálivá alebo tlaková bolesť za hrudnou kosťou s vyžarovaním  do krku, čeľuste, ľavej hornej končatimy, nadbruška alebo chrbta. Môžu sa vyskytnúť pocit slabosti, poruchy vedomia, pocit búšenia srdca, dýchavica, potenie, a bledosť. Pri podozrení na akútny infarkt myokardu je potrebné neodkladne pacientovi podať 150 - 300 mg kyseliny acetylsalicylovej (Acylpyrin, Aspirin). K čiastočnému zmierneniu bolestí môže dôjsť po podaní nitroglycerínu alebo isoisorbid dinitrátu pod jazyk alebo v sprayi. Rozhodujúcim faktorom pri liečbe akútneho infarktu myokardu je teda čas a pri podozrení treba vždy včas kontaktovať zdravotnícku záchrannú službu.

K cievnej mozgovej príhode môže dôjsť buď na základe uzáveru mozgovej tepny.  Poznáme dva typy cievnych mozhových príhod.  Môže ísť o uzáver cievy, keď vzniká nedokrvenie časti mozgového tkaniva  alebo  alebo na podklade krvácania z mozgovej cievy. Bez kyslíka a živín nervové bunky v mozgu rýchle odumierajú. Najčastejšími  príznakmi sú je náhly vznik  slabosti alebo stŕpnutia tváre, rúk alebo nôh, najčastejšie na jednej strane tela.  Typická je zmena reči. Niekdy má pacient  a ťažkostí s porozumením reči. Niekedy vzniknú  poruchy videnia na jedno alebo obe oči.
Pri chôdzi je zmena stability, straty rovnováhy alebo koordinácie. Vznikajú závraty . Inokedy je  prítomná silná bolesť hlavy, bez viditeľnej príčiny.

Upchávacia (obliterujúca) ischemická choroba dolných končatín je postihnutie ciev dolných končatín zvyčaje v oblasti lýtka, ale nie je vynímočné aj postihnutie stehenných ciev. Postupne dochádza k postupnému uzáveru ciev  do štádia úplneného uzavretia ciev.  Je u diabetikov spravidla obojstranná.  Prvým prejavom nedokrvenia pre zúženie tepien sú bolesti lýtka pri chôdzi. Po prejdení 100 – 200 metrov pacient musí zastať, pomasírovať si stuhnuté lýtka a po dvoch – troch  minútach môže opäť pokračovať, po ďalších 100 – 200 m však opäť musí zastaviť pre bolesti. Niekedy sa snaží pacient ťažkosti maskovať tým, že sa tvári že si obzerá výklady, inkokedy si sadá na lavičku.. Tieto typické príznaky nedokrvenia  končatín môžu byť  u diabetikov skreslené prítomnosťou diabetickej neuropatie, čím pacient vôbec nemusí pociťovať bolesti v dolných končatinách a prvým príznakom postihnutia ciev u diabetikov môže byť rovno diabetický vred alebo gangréna. Ďalším prejavom  sú  bledé a chladné nohy. Často sú prítomné  chorobné zmeny nechtov. Je prítomná  lesklá stečená a voskovitá  koža. Postupne vzniká  strata ochlpenia.  Neskôr sa objavujú aj kľudové bolesti dolných končatín. V diagnostike nedokrvenia dolných končatín sa používajú rôzne vyšetrovacie metodiky. Jednou z najpoužívanejších je  meranie tzv. členkových tlakov pomocou sonografického  vyšetrenia.  Táto metodika  je  niekedy nespoľahlivá pri  ochorení  pri ktorom sú tepny nestlačiteľné  pri diabetickej  mediokalcinóze.  Preto je nutné realizovať aj iné vyšetrenia, napríklad meranie tzv. prstových tlakov,  vyšetrenie ciev pomocou ultrazvuku. V prípade závažnejšieho postihnutia sa realizujú ďalšie neinvazívne (CT alebo NMR angiografia) alebo invazívne vyšetrovacie metódy, kedy sa cievy  zobrazujú pomocou röntgenu a vpichom kontrastnej látky.

Liečba diabetickej angiopatie spočíva v pravidelnom užívaní liekov  na riedenie krvi, zníženie cholesterolu a zlepšenie prekrvenia dolných končatín alebo pri závažnejšom postihnutí ciev zákrokom. Zúžená tepna sa spriechodní pomocou katétra s následným vystužením cievy stentom  alebo sa prekrvenie dolných končatín zlepšuje našitím cievnych náhrad  premosťujúcich  zúžené miesta (by-pass).

Prevencia rozvoja aterosklerózy by sa mala u každého diabetika začať už pred stanovením diagnózy diabetu. Najlepšie už v čase zvýšených hodnôt cukru v krvi. Diabetes aj ateroskleróza vyrastajú z rovnakého „podhubia“ porúch metabolizmu.  Ovplyvnenie rizikových faktorov, ako je zvýšený krvný tlak, zvýšených hodnôt cholesterolu a dosahovanie optimálnych hodnôt hodnôt cukru v krvi výrazne oddiali obávané komplikácie cukrovky.