Ako rozpoznať depresiu u pacienta s cukrovkou

Celoživotné riziko vzniku depresívne poruchy dosahuje 15%. U ľudí trpiacich telesnými chorobami je prevalencia depresívne poruchy vyššia. U pacientov s diabetes mellitus (DM) je riziko ochorenia depresívnou poruchou (DP) približne dvakrát vyššia ako v bežnej populácii. Depresiou trpí približne 30% chorých s DM: 28% diabetických žien a 18% diabetických mužov. 15% chorých so závažnou depresiou zomiera následkom samovražedných pokusov. U pacientov s diabetes mellitus je riziko depresívnej poruchy 2krát vyššie ako v bežnej populácii. Prevalencia nezávisí na type diabetu a je významne vyššia u žien (28%) ako u mužov (18%).

Čo je depresia?

Depresia je duševný stav charakterizovaný pocitmi smútku, skleslosti, vnútorného napätia či nerozhodnosti spolu s útlmom a spomalením duševných a telesných procesov, ochudobnením záujmov a nízkym sebavedomím.

Viacero klinických prejavov diabetu mellitus sa prelína s prejavmi depresie ako aj kompenzáciou diabetes mellitus - hlavne smäd, hlad, potenie, tras, točenie hlavy, zmätenosť, únava.

Diagnostická kategória depresívna fáza zahŕňa chorobné stavy, ktoré sa v minulosti označovali „endogénna depresia“. Typické príznaky depre sie sú depresívna nálada (môže mať rôzne odtiene :                                                                                                                                       – smútok, nevrlosť, mrzutosť, dráždivosť, skleslosť, úzkosť), zníženie energie a aktivity alebo agitova- nosť, neschopnosť tešiť sa, strata záujmov a zvýšená unaviteľnosť. Medzi ďalšie obvyklé príznaky patrí zhoršené sústredenie a pozornosť, znížené sebavedomie a sebadôvera, pocity viny a bezcennosti, myšlienky o sebapoškodení a o samovražde, pesimistický pohľad do budúcnosti. Do obrazu depresie patria aj somatické príznaky: nechutenstvo, chudnutie, pokles libida, únava, príznaky bolestivosti, hučanie v učiach, svrbenie, poruchy spánku, ktoré môžu byť v niektorých prípadoch najvýraznejšou manifestáciou klinicky významnej depresie. Depresia zapríčiňuje zlyhávanie vo všetkých sociálnych oblastiach pôsobenia človeka (bežné činnosti, zamestnanie, rodina, záľuby, medziľudské vzťahy), čím výrazne zhoršuje kvalitu života.

Podľa závažnosti sa depresie delia na ľahké, stredne ťažké a ťažké formy. Obdobie, počas ktorého sú prítomné depresívne príznaky sa nazýva depresívna fáza (epizóda). Môže trvať niekoľko týždňov alebo mesiacov a môže sa v priebehu života viac krát opakovať. Podľa priebehu sa depresie delia na akútne (netrvajú dlhšie ako pol roka), chronické (trvajú viac ako rok). Jestvuje forma depresie, ktorá sa objavuje pravidelne v priebehu zimných mesiacov (sezónna depresia).

Tabuľka č. 1 Príznaky depresie

tab.1 depresia a cukrovka

 

Aké sú následky nerozpoznanej depresie?

Súčasný výskyt diabetu a depresie spôsobuje 3krát vyšší výskyt nespoluprácu pacienta, týkajúci sa medicínskych odporúčaní v liečbe diabetu. Vedie k vyššiemu výskytu komplikácii DM, znižuje kvalitu života, spája sa s vyšším výskytom fajčenia. Podľa niektorých autorov zvyšuje úmrtnosť. Kombinácia diabetu a depresie sa považuje za potenciálne letálnu a udáva sa úmrtnosť 12,1% u diabetikov s depresiou oproti 10,4% u nedepresívnych pacientov v priebehu 2 rokov sledovania.

Čo má spraviť príbuzný pacienta s príznakmi depresie?

Depresia sa dá zistiť pri bežnom rozhovore. O depresii sa uvažuje, ak prejavy trvajú viac ako 2 týždne. Pozoruje sa zmena správania, zmeny nálady, úzkosť ako je plačlivosť, napätie, podráždenie, strata záujmu. Spomaľuje sa aj telesná aktivita: celková spomalenosť, poruchy sústredenia, pamäte aj telesné prejavy: nespavosť, viacero nešpecifických ťažkostí, zmeny telesnej hmotnosti. Výskyt depresie častejšie objavuje pri rozvode, ovdovení, nepriaznivých životných situácií, zneužívaní návykových látok, samotárstve. Ak pretrváva podozrenie na súčasný výskyt depresie a diabetu je potrebné informovať lekára.

 

Kedy má pacient navštíviť špecializovanú psychiatrickú ambulanciu?

Pacient by mal vyhľadať špecializovanú starostlivosť psychológa lebo psychiatra ak pacient prejavuje veľkú ľahostajnosť k liečbe, má prejavy depresie, existujú myšlienky na sebapoškodenie alebo aj riziko sebapoškodenia, ak pacient pociťuje úzkostné stavy, samostatné alebo s depresiou, ktoré ho obmedzujú v bežných denných činnostiach, alebo aj pri prejavoch poruchy kognitívnych funkcii, ktoré významne ovplyvňujú proces rozhodovania a tiež pri príznakoch poruchy prijímania potravy.

 

Ako sa zistí depresia?

Najdôležitejší so všetkého je rozhovor s pacientom a jeho najbližším príbuzným. Na určenie prítomnosti a závažnosti depresie sa používajú rôzne dotazníky. V praxi je osvedčená Beckova škála depresie (BDI) ale aj CES-D skóre, PHQ-9, ale aj iné skórovacie systémy. Otázky sa vzťahujú k predchádzajúcim 2 týždňom:

  1. Mali ste malý záujem alebo radosť z činnosti vykonávanej v priebehu dňa?
  2. Cítili ste sa na dne, depresívny alebo v beznádeji?
  3. Mali ste ťažkosti so vstávaním, spavosť alebo ste spali príliš veľa?
  4. Cítili ste únavu alebo ste mali málo energie?
  5. Cítili ste nechutenstvo alebo ste sa prejedali?
  6. Zmýšľali ste zle o sebe, mali ste pocity zlyhania, opustenosti, pocit zlyhania rodiny?
  7. Mali ste ťažkosti s koncentráciou na vykonávanie činností ako čítanie novín alebo pozeranie televízie?
  8. Pohybovali ste sa alebo ste rozprávali tak pomaly, že to ostatný ostatní ľudia spozorovali alebo naopak boli ste na predráždený a nepokojný tak, že ste pohybovali oveľa viac ako zvyčajne?
  9. Mali ste myšlienky, že by bolo lepšie zomrieť alebo poškodiť sa?

 

Ako sa lieči depresia?

Pri liečbe sa pozoruje významné zlepšenie kvality života. Pozitívny účinok antidepresív u depresívnych diabetikov viedol okrem klinicky významného zlepšenia depresívnych príznakov k zlepšeniu spolupráci na liečbe (kompliancia), k zlepšenie metabolickej kompenzácie diabetu a k poklesu triacylglycerolov a cholesterolu.

 

Psychoterapia je založená na základných tézach:

  1. depresia je bežné a vo väčšine prípadov dobre liečiteľné ochorenie
  2. depresia neznamená lenivosť alebo slabosť
  3. depresia môže viesť k samovražedným myšlienkam a treba o nich hovoriť s lekárom
  4. plánovať krátke aktivity, ktoré chorému prinášajú potešenie a zvyšujú sebavedomie
  5. depresia môže zhoršovať telesné ťažkosti
  6. v depresii treba odložiť všetky dôležité osobné a pracovné ťažkosti
  7. netreba sa vystavovať stresu
  8. pri zlepšovaní nálady neklásť na seba neúmerné nároky.

 

Lieky na liečbu depresie - antidepresíva

V súčasnosti máme k dispozícii okolo 30 rôznych druhov antidepresív. Pôsobia cestou ovplyvňovania určitých chemických látok v mozgu. Tieto chemické látky si telo vytvára samo a nazývame ich neurotransmitery. Neurotransmitery sú chemické látky, ktoré prenášajú signály medzi bunkami v mozgu. Pri depresii niektoré neurotransmiterové systémy, hlavne serotonínový a noradrenalínový riadne nefungujú. Podľa súčasných pohľadov na pôvod depresie antidepresíva nielen upravujú poruchu týchto systémov, ale pôsobia aj na ďalšie procesy, ktoré sa zúčastňujú na vzniku depresie.

Farmakologickú liečbu depresívnej poruchy je možné rozdeliť do 3 fáz:

  1. Akútna fáza – liečba akútnej fáze depresie. Zvyčajne trvá 1-2 mesiace.
  2. Pokračujúca fáza - udržanie kontroly po odznení akútnych príznakov. Trvanie liečby do 6 mesiacov po odznení akútnej fázy.
  3. Udržiavacia fáza. Jej cieľom je zabránenie recidívy depresívnej poruchy. Trvanie do 1 roka po odznení akútnej fázy. Celoživotná terapia je indikovaná v prípade rekurentnej depresie.

 

Nástup účinku liekov je postupný a dostaví sa do 10-14 dní. Preto sa odporúča prechodne podávať chorým pacientom s pocitom úzkosti a nespavosti lieky na liečbu úzkosti a nespavosti. Ak sa účinok liečby nedostaví do 3-4 týždňov odporúča sa zmena terapie. Pri ambulantnej terapii sa počas prvých šiestich týždňoch odporúčajú v týždňových až dvojtýždňových intervaloch. Pokračujúca liečba trvá 6 mesiacov. V tomto období je vysoké riziko relapsu, zvlášť u pacientov s chronickým priebehom depresívnej poruchy. Odporúča sa ponechať rovnaké antidepresívum ako bolo v akútnej fáze. Dávka by sa takisto nemala meniť. Depresívne poruchy sa často vracajú. Preto je vhodné pokračovať v udržiavacej terapii

Odpoveď na liečbu je zvyčajne v 60-70%. Pri výbere antidepresíva sa preto musia brať do úvahy sprievodné ochorenia, celkový telesný stav a určujúci profil nežiaducich účinkov. Významným a určujúcim faktorom pri výbere antidepresíva sú aj liekové interakcie.Počas liečby by mal pacient sledovať príznaky ako je spomalenie činnosti srdca, zvlášť u starších ľudí, prejavy krvácanie, zhoršenie rovnováhy, zvýšenú spavosť. Po náhlom vysadení liečby sa môžu vyskytnúť abstinenčné prejavy. Po ukončení liečby vyskytli nežiaduce udalosti. Najčastejšie zaznamenanými reakciami sú: závrat, poruchy zmyslov (vrátane parestézie), poruchy spánku (vrátane nespavosti a intenzívnych snov), asténia, vzrušenie alebo anxieta, nauzea a/alebo vracanie, tras a bolesť hlavy. Vo všeobecnosti sú tieto prejavy mierne až stredne závažné; u niektorých pacientov však môžu byť závažnej intenzity. Obvykle sa vyskytnú už počas prvých niekoľkých dní po ukončení liečby. Tieto prejavy obvykle vymiznú a vyriešia sa do 2 týždňov, hoci u niektorých jednotlivcov môžu trvať dlhšie (2 - 3 mesiace alebo viac). Odporúča sa preto, aby sa pri ukončení liečby znižovali dávky postupne počas doby minimálne jedného až dvoch týždňov podľa potrieb pacienta.

Nástup účinku liekov je postupný a dostaví sa do 10-14 dní. Preto sa odporúča prechodne podávať chorým pacientom s pocitom úzkosti a nespavosti lieky na liečbu úzkosti a nespavosti. Ak sa účinok liečby nedostaví do 3-4 týždňov odporúča sa zmena terapie. Pri ambulantnej terapii sa počas prvých šiestich týždňoch odporúčajú v týždňových až dvojtýždňových intervaloch. Pokračujúca liečba trvá 6 mesiacov. V tomto období je vysoké riziko relapsu, zvlášť u pacientov s chronickým priebehom depresívnej poruchy. Odporúča sa ponechať rovnaké antidepresívum ako bolo v akútnej fáze. Dávka by sa takisto nemala meniť. Depresívne poruchy sa často vracajú. Preto je vhodné pokračovať v udržiavacej terapii.

Profylaktická a celoživotná liečba sa odporúča pacientom:

  1. 3 a viac epizód v anamnéze
  2. Začiatok ochorenia pred 20. rokom života
  3. Nástup depresie vo vyššom veku
  4. Klinicky ťažké epizódy v anamnéze
  5. Recidíva do jedného roka od vysadenia liečby
  6. Súčasný výskyt úzkostnej poruchy
  7. Pozitívna rodinná anamnéza

Aké sú nežiaduce účinky liečby antidepresívami?

Niektoré lieky potláčajú sekréciu inzulínu, zvyšujú hladiny glukózy, zvyšujú árast hmotnosti, zvyšujú túžbu po jedení cukrov. Iné skupiny liekov môžu spôsosbiť prudký pokles hladiny glukózy a tým vyvolať hypoglykemické epizódy a nárast hmotnosti. Pri niektorých liekoch nastáva pokles sexuálnych funkcií . Nežiaduce účinky sa popisujú, aby sme o nich vedeli, ak sa vyskytnú. Informácia nemá viesť k tomu, že sa lieky nezačnú užívať, ale sa liečba bude svojvolne prerušovať.

 

Môže sa na depresiu liečiť aj tehotná pacientka?

U pacientky s anamnézou minimálne jednej epizódy miernej a strednej ťažkej depresie je

možný nasledovný postup pred plánovanou graviditou:

  1. postupné vysadenie antidepresív a sledovanie stavu (nevýhodou je nepredvídateľnosť obdobia do otehotnenia).
  2. prechod na medikáciu s krátkym biologickým polčasom a okamžité vysadenie po zistení pohlavnom styku s vysokým predpokladom otehotnenia (nevýhodou je riziko relapsu či vzniku syndrómu z vysadenia).

Výhodou oboch postupov je minimalizácia vystavenia plodu účinkom liekov v prvom trimestri tehotenstva. Mierna a stredne ťažká depresia, najmä v 1. trimestri, sa lieči nefarmakologicky. Rôzne druhy psychoterapie predstavujú alternatívu k antidepresívnej liečbe. V prípade pretrvávania depresie mierneho až stredného stupňa napriek nefarmakologickým postupom alebo v prípade závažných symptómov (porúch príjmu potravy, psychotických symptómov, samovražedných úvah) je jednoznačne indikovaná farmakologická liečba. Alternatívou je liečba elektrokonvulzívna terapia. Ťažká depresívna epizóda s psychotickými príznakmi – odporúča sa elektrokonvulzívna terapia alebo kombinovaná liečba antidepresívami a neuroleptikami. Zisk prevažuje riziká.

Ťažká rekurentná depresia – je indikované pokračovanie vo farmakologickej liečbe aj počas pokusov o otehotnenia, v 1. trimestri je možná redukcia dávky.

Antidepresíva sa hľadiska rizika podania v gravidite pre plod boli rozdelené do skupín podľa stupňa rizika. Sú l dostupné lieky, kde neexituje dôkaz o riziku u ľudí. Túto skupinu liekov je potrebne vysadiť 7 týždňov pred pôrodom (bupropion, maprotilín). Sú aj lieky, kde riziko nemôže byť vylúčené. Potenciálne zisky z liečby môžu ospravedlniť riziko. Patrí sem desipramín, klomipramín, citalopram, fluoxetín, sertralín, fluvoxamín, venlafaxín, MAOI, mirtazapín. V liečbe sa používajú aj lieky s pozitívnym dôkazom rizika. Údaje ukazujú riziko pre plod. Napriek tomu však zisk z liečby môže prevažovať riziko. Patrí sem amitriptylín, imipramín, nortriptylín, paroxetín. Ženy vo fertilnom veku by mali vedieťo rizikovosti užívania benzodiazepínov, pretože môžu byť príčinou rázštepu pier a podnebia.

 

Terapia rastlinnými liekmi

Lieky na báze rastlín sa odporúčajú na zmiernenie ľahkých prechodných foriem nervového napätia (ako denné sedatívum pri psychickej záťaži, nepokoji, podráždenosti) a/alebo dočasných ťažkostiach so zaspávaním. V rastlinných liekoch sa používajú suché extrakty z valeriány (Valeriana officinalis L.), medovky (Melissa officinalis L.) a mäty (Mentha piperita L.) a ľubovníka bodkovaného (Hypericum perforatum). Koreň valeriány má sedatívne účinky a zlepšuje kvalitu a predlžuje dobu spánku. Liečivá listu medovky majú sedatívne a karminatívne vlastnosti. List medovky je tradične súčasťou rastlinných trankvilizérov a prípravkov, ktoré navodzujú spánok. Liečivá listu mäty majú spazmolytické účinky na hladké svalstvo tráviaceho traktu; majú aj choleretický a karminatívny účinok (uvoľnenie pocitu plnosti z nahromadených plynov v bruchu). List mäty sa tradične používa v kombinácii s koreňom valeriány v rastlinných trankvilizéroch. Účinky v kombinácii valeriány, medovky a mäty sa navzájom doplňujú. Kombinácia má mierne trankvilizujúce účinky a používa sa na zmiernenie ľahkých prechodných foriem nervového napätia.

 

Psychologická podpora a liečba u depresívnych porúch

Liečba sa začína vznikom terapeutického vzťahu medzi lekárom a pacientom. Z psychologických prostriedkov je dôležité informovať a vzdelávať chorého aj jeho rodiny, a to ako vo vzťahu k diabetu (diabetická edukácia), ako aj vo vzťahu k depresii. Psychoedukácia spočíva vo vysvetlení podstaty poruchy, jej priebehu a plánovanej liečby. Časovo limitovaná psychologická podpora by mala byť sústredená na stratégiu liečby oboch ochorení, na súčasné problémy a na pomoc pri riešení zaťažujúcich životných udalostí. V liečbe depresie a na prevenciu relapsu môžu byť užitočné niektoré metódy systematickej psychoterapie. Kognitívno-behaviorálna psychoterapia môže stabilizovať glykémiu u diabetických pacientov s depresiou porovnateľne ako liečba liekmi. Je však nevyhnutné, aby systematickú psychoterapiu viedol kvalifikovaný psychoterapeut.

  

Záver

Depresia pri telesných ochoreniach predstavuje nepriaznivý prognostický ukazovateľ. Zhoršuje liečebnú odpoveď a priebeh telesného ochorenia, sťažuje uzdravovanie a rehabilitáciu, predlžuje hospitalizáciu, oslabuje schopnosť chorého jedinca postarať sa o svoje potreby, predstavuje riziko sebevraždedného správania a zvyšuje náklady na liečbu a nároky na zdravotnú starostlivosť. Jej včasné rozpoznanie a adekvátna liečba sú mimoriadne dôležité.

Depresia u pacientov s diabetes mellitus predstavuje komplexný fenomén, ktorý je výsledkom zložitých interakcií medzi biologickými, genetickými a psychosociálnymi faktormi. Intenzívna liečba depresie vedie k zlepšeniu chorobných prejavov diabetu (napríklad pokles hladín glukózy) a naopak, účinná liečba diabetu podmieňuje ústup prejavov depresie.

 

Literatúra

  1. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ, et al. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes. A meta-analysis. Diabetes Care. 2001;24:1069–1078
  2. Das-Munshi J, Stewart R, Ismail K, Bebbington PE, Jenkins R, Prince MJ. Diabetes, Common Mental Disorders, and disability: Findings form the UK National Psychiatric Morbidity Survey. Psychosom Med. 2007;69:543–550
  3. Nicolucci A, Kovacs Burns K, Holt RI, Comaschi M, Hermanns N, Ishii H, Kokoszka A, Pouwer F, Skovlund SE, Stuckey H, Tarkun I, Vallis M, Wens J, Peyrot M; DAWN2 Study Group. Diabetes Attitudes, Wishes and Needs second study (DAWN2™): cross-national benchmarking of diabetes-related psychosocial outcomes for people with diabetes. Diabet Med. 2013 Jul;30(7):767-77
  4. Hood KK, Rausch JR, Dolan LM. Depressive symptoms predict change in glycemic control in adolescents with type 1 diabetes:rates, magnitude and moderators of change. Pediatric Diabetes. 2011;12:718–723
  5. Egede LE, Zheng D. Independent factors associated with Major Depressive Disorder in a national sample of individuals with diabetes. Diabetes Care. 2003;26:104–111
  6. Tůma I. Deprese a diabetes. Vnitř. Lék. 2005, 51(S2)
  7. Pouwer F, Beekman ATF, Nijpels G, Dekker JM, Snoek FJ, Kostense PJ, et al. Rates and risks for co-morbid depression in patients with type 2 diabetes mellitus: results from a community-based study. Diabetologia. 2003;46:892–898.
  8. Katon W, Russo J, Lin EH, Heckbert SR, Karter AJ, Williams LH, et al. Diabetes and poor diseases control: is comorbid depression associated with poor medication adherence or lack of treatment intensification. Psychosom Med. 2009;23:588–594
  9. Rubin R, Peyrot M: Was Willis right? Thoughts on the interaction of depression and diabetes Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2002, 18 (3), 173–175
  10. Forgáčová L, Diagnostka a liečba depresie pri diabetes mellitus. Ambulatná terapia, 2008, 6, (3): 158-162
  11. Marsalová, A., Podávanie psychofarmák počas gravidity –antidepresíva a anxiolytiká (1. časť) Psychiatr. prax; 2009; 10 (1): 8 – 11

« Späť