Porucha metabolizmu tukov - pravidelný spoluhráč zvyšujúci riziko srdcovocievnych a mozgovo-cievnych ochorení u diabetikov

MUDr. Fábryová Ľubomíra, PhD.
Metabol KLINIK s.r.o.
Ambulancia pre diabetológiu, poruchy látkovej premeny a výživy

Špecializovaná lipidologická ambulancia, MED PED centrum
Cukrová 3, 811 08 Bratislava

Biomedicínske centrum Slovenskej akadémie vied, Bratislava

Porucha metabolizmu tukov - pravidelný spoluhráč zvyšujúci riziko srdcovocievnych a mozgovo-cievnych ochorení u diabetikov

Ateroskleróza a jej komplikácie - ischemická choroba srdca, mozgovocievne ochorenia, ochorenia ciev dolných končatín - predstavujú dlhodobo hlavnú príčinu úmrtí ako vo vyspelých, tak aj ekonomicky rozvíjajúcich sa krajinách celého sveta. Kým na začiatku 20. storočia pripadalo srdcovocievnym ochoreniam menej než 10 % z celkovej úmrtnosti, na začiatku 21. storočia na ne zomiera každý druhý človek.

            Ateroskleróza je dlhodobé ochorenie cievnej steny, znamená tuhnutie a zužovanie ciev spôsobené hromadením tukov (vrátane cholesterolu) a zápalom s následnou tvorbou plátu, ktorý môže viesť k zúženiu cievy s obmedzením prísunu krvi do aterosklerózou postihnutej oblasti.

Ateroskleróza začína ako hromadenie buniek naplnených cholesterolom vo vnútornej stene ciev (štádium tukových prúžkov). Ide o najčastejšie sa vyskytujúcu formu aterosklerózy, ktorá je bežná už aj v detskom veku. Toto nahromadenie vedie k rozvoju zápalu, k prísunu ďalších buniek obsahujúcich cholesterol, k tuhnutiu a jazveniu vnútornej steny cievy s vytvorením sklerotického plátu. Pláty môžu cievy zužovať a znižovať tak prietok krvi v nich. Obmedzený prietok krvi v srdci môže viesť k rozvoju bolesti na hrudníku, spočiatku najmä po fyzickej námahe. Pláty tiež môžu prasknúť, cholesterol, tuky a iný obsah plátu sa dostávajú do krvného riečiska. Na miesto prasknutia plátu – poškodenia cievnej steny reagujú krvné doštičky (trombocyty), ktoré vytvárajú krvné zrazeniny, hovoríme o aterotrombóze.

Podľa veľkosti krvnej zrazeniny (trombu) môže dôjsť k čiastočnému alebo úplnému zastaveniu zásobovania krvou Ak je krvná zrazenina dostatočne veľká, môže úplne zablokovať prietok krvi. To má za následok nedostatok kyslíka, poškodenie tkaniva (v rôznom rozsahu). Ak táto situácia nastane v cievach zásobujúcich srdce vznikne srdcový infarkt, ak v mozgu, tak dochádza k cievnej mozgovej príhode („porážke, mŕtvici“), ak napríklad v cievach dolných končatín, tak môže dôjsť ku gangréne (odumretiu) končatiny.

Epidemiologické štúdie jednoznačne zadefinovali vysoký krvný tlak, cukrovku a poruchy metabolizmu tukov ako tri hlavné ovplyvniteľné rizikové faktory pre vznik srdcovocievnych a mozgovocievnych ochorení. Ako ukázali výsledky výskumov, kontrola rizikových faktorov rozvoja aterosklerózy je v Európe nedostatočná a ani s postupujúcimi rokmi sa vôbec nezlepšuje. Je samozrejmé, že to má negatívny dopad na vývoj chorobnosti a úmrtnosti v Európe a nie je tomu inak ani na Slovensku.

Poruchy metabolizmu tukov (dyslipidémie, dyslipoproteinémie) patria medzi najvýznamnejšie rizikové faktory aterosklerózy a sú v súčasnosti celosvetovo závažným medicínskym a socio-ekonomickým problémom. Liečba dyslipidémií je dlhodobá a celoživotná. Avšak správny manažment dyslipidémií vedie k spomaleniu rozvoja aterosklerotických komplikácií a v konečnom dôsledku k poklesu úmrtí na srdcovocievne infarkty, ako aj cievne mozgové príhody.

Dyslipidémia je veľmi často vyskytujúce sa metabolické ochorenie charakterizované zmenou koncentrácie lipidov a lipoproteínov v krvi. V prevažnej väčšine ide o zvýšenie koncentrácií cholesterolu (LDL-cholesterolu – „zlého“ cholesterolu) a/alebo triacylglycerolov, ktoré však môžu byť sprevádzané nízkymi hodnotami HDL-cholesterolu – „dobrého“ cholesterolu.

Cholesterol je na jednej strane exogénneho pôvodu (potrava) a na druhej strane má endogénny pôvod (tvorí sa v organizme najmä v pečeni, nervovom tkanive a v bunkách tráviaceho traktu). Kľúčovým enzýmom v tvorbe cholesterolu je enzým 3-HMGCoA reduktáza, ktorého aktivitu regulujú zásoby cholesterolu v bunke. Pri jeho dostatku (napr. prívod potravou) je aktivita enzýmu utlmená, pri nedostatku cholesterolu je jeho aktivita zvýšená a začína tvorba cholesterolu. U zdravého človeka existuje určitá rovnováha. Aktivita enzýmu je však zvýšená u ľudí, ktorí nadmerne konzumujú vysokoenergetické jedlá a u obéznych ľudí, čo vedie okrem nadmerného príjmu cholesterolu potravou aj k zvýšenej tvorbe cholesterolu v organizme.

Triacylglyceroly sú podobne ako cholesterol exogénneho pôvodu (potrava) a  zároveň endogénneho pôvodu (tvorba v pečeni). Zvýšená koncentrácia triacyglycerolov v krvi je často spôsobená nadmerným príjmom energie (vrátane alkoholu) v potrave, pri nadmernej konzumácii jednoduchých cukrov a býva prítomná u diabetikov a obéznych ľudí. Riziko vyšších hodnôt triacyglcerolov spočíva v tom, že menia aj metabolizovanie “zlého“ LDL-cholesterolu, pričom vznikajú tzv. malé denzné LDL častice, ktoré viac spôsobujú aterosklerózu.

Zmenenú hladinu krvných lipidov má podľa súčasných údajov značná časť slovenskej populácie. Výskyt akejkoľvek poruchy metabolizmu tukov u diabetikov 2. typu je až 70 %. Keď porovnáme diabetika a nediabetika s rovnakými rizikovými faktormi aterosklerózy (napr. rovnaké hodnoty krvného tlaku, rovnaké hodnoty cholesterolu, obidvaja sú fajčiari), tak diabetik má oproti nediabetikovi 2 až 4- násobne vyššie riziko rozvoja srdcového infarktu alebo cievnej mozgovej príhody.

Časť porúch metabolizmu tukov je spôsobená geneticky, ale väčšia časť je podmienená spoluúčasťou vonkajších faktorov, medzi ktoré patrí vysoký príjem kaloricky náročných potravín, nadhmotnosť a obezita, nedostatok fyzickej aktivity, sedavosť, fajčenie, atď. Časť porúch metabolizmu tukov môže byť spôsobená inými akútnymi alebo chronickými ochoreniami, ktorých liečbou sa ovplyvní a normalizuje aj porucha metabolizmu tukov.

Najzávažnejším a klinicky najčastejším dôsledkom chronicky zvýšených hodnôt tukov v krvi je predčasná manifestácia aterosklerózy v srdcovocievnom (infarkt myokardu), mozgovo-cievnom riečisku (cievna mozgová príhoda) ako aj v cievach dolných končatín (bolesti pri chôdzi, amputácie dolných končatín).

V ostatnom desaťročí sa situácia v skríningu, diagnostike a liečbe dyslipidémií najmä v sekundárnej prevencii aterosklerózy na Slovensku mierne zlepšila. Ale naozaj len mierne a skutočne nemáme dôvod zaspať na vavrínoch. Napriek tomu, že máme k dispozícii odborné odporúčania pre prevenciu srdcovocievnych ochorení, ako aj odporúčania pre prevenciu, diagnostiku a liečbu dyslipidémií, počet pacientov dosahujúcich požadované cieľové hodnoty lipidových parametrov (hladín tukov a cholesterolu), je veľmi nízky. Cieľové hodnoty lipidových parametrov (LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, triacylglyceroly) dosahuje podstatne nižší počet pacientov s veľmi vysokým alebo vysokým kardiovaskulárnym rizikom, teda pacienti po infarkte myokardu, po cievnych mozgových príhodách a diabetici.

Včasná diagnostika rizikových faktorov aterosklerózy je nutná a treba poznamenať, že v klinickej praxi je veľmi jednoduchá a dostupná v každej ambulancii praktického lekára. Ide o meranie krvného tlaku, meranie hladín krvného cukru (glykémie), eventuálne s následným vykonaním tolerančného glukózového testu (o-GTT), kontrola lipidového spektra (celkový cholesterol, HDL-cholesterol a triacylglyceroly, výpočet LDL-cholesterolu), odmeranie obvodu pása (ukazovateľ prítomnosti abdominálnej obezity). V súčasnosti vieme, že čím skorší je záchyt a liečba týchto ochorení, tým neskôr a menšie sú ich dôsledky. Ak už je diagnostikované ochorenie, je veľmi dôležité dosahovanie cieľových hodnôt pre jednotlivé rizikové faktory. Hodnoty sú, samozrejme, prísne individualizované a liečba „šitá na mieru“ pacienta.

Cieľové hodnoty lipidových parametrov sa líšia v závislosti od celkového rizika rozvoja srdcovocievnych a mozgovocievnych ochorení. Čím je pacient rizikovejší, tým nižšie hodnoty celkového a LDL-cholesterolu by mal dosahovať.

Za „normálne“ hodnoty lipidového spektra v prípade zdravých ľudí bez iných rizikových faktorov aterosklerózy, napr. nefajčiari bez vysokých hodnôt krvného tlaku, nediabetici, môžeme považovať celkový cholesterol < 5,0 mmol/l, LDL-cholesterol < 3,0 mmol/l, pre triacylglyceroly < 2,0 mmol/l) a pre HDL-cholesterol > 1,0 mmol/l.

Ak je prítomná cukrovka alebo ischemická choroba srdca alebo viaceré rizikové faktory rozvoja aterosklerózy, kritériá pre dosahovanie cieľových hodnôt lipidových parametrov sú podstatne prísnejšie. Celkový cholesterol < 4,5 mmol/l, LDL-cholesterol < 2,5 mmol/l, pre triacylglyceroly < 1,7 mmol/l) a pre HDL-cholesterol > 1,1 pre mužov a HDL-C > 1,3 mmol/l pre ženy. Dokonca u pacientov s veľmi vysokým rizikom (napr. diabetik s prekonaným infarktom mykardu) je snaha dosahovať ešte nižšie hodnoty pre LDL-cholesterol (< 1,8 mmol/l).

 

Cieľové a požadované hodnoty lipidov

 

Nízky/stredný stupeň rizika

Vysoký stupeň rizika

Veľmi vysoký stupeň rizika

Cholesterol celkový

≤ 5

≤ 4,5

≤ 4,0

non-HDL-C

≤ 4

≤ 3,5

≤ 3,0

LDL-C

≤ 3

≤ 2,6

≤ 1,8

TAG

≤ 1,7

HDL-C

>1,1 (muži)

> 1,3 (ženy)

Treba si tu však uvedomiť jednu dôležitú vec. Aj keď určité čísla a ciele premietnuté do optimálnych hladín „zlého“ LDL-cholesterolu, triacylglycerov a „dobrého“ HDL-cholesterolu sú dôležité, pre nás lekárov a pre našich pacientov je podstatnejšie to, že prostredníctvom spomínaných hodnôt oddialime vznik infarktu myokardu, cievnej mozgovej príhody, predĺžime život a zlepšíme jeho kvalitu.

Pacienti môžu výraznou mierou prispieť k dobrým výsledkom pri liečbe porúch metabolizmu tukov. Svoju prognózu môžu ovplyvniť zdravým životným štýlom, spôsobom stravovania. Je potrebné:

  • znížiť denný kalorický príjem,
  • zmeniť kvalitu stravy s dôrazom na vyšší príjem surovej zeleniny a čerstvého ovocia (diabetici pozor!),
  • vynechať nápoje s vysokou energetickou hodnotou,
  • upraviť potraviny napr. dusením,
  • menej konzumovať cukor, soľ, alkohol,
  • nefajčiť.

aky tanier, take zdravie

Aktívny, vzdelaný, múdry, informovaný a snažiaci sa pacient je jednoznačne prínosom. Bodaj by ich bolo čo najviac! Realita je však taká, že väčšina pacientov si veľmi ľahko zvykla, že na všetko existuje tabletka. Pritom najlepšie a najbezpečnejšie je začať liečbu od seba, byť príkladom, viesť rodinu a najmä deti k zdravému životnému štýlu. Stačí sa zamerať na výber kaloricky nenáročných jedál, aby sa zabránilo nárastu obezity a cukrovky 2. typu. Táto „nefarmakologická liečba“ spolu s obmedzením fajčenia je veľmi účinnou cestou k zníženiu komplikácií aterosklerózy, je veľmi dôležitou súčasťou komplexnej liečby aj pri užívaní hypolipidemickej liečby.


« Späť