Poškodenie obličiek pri cukrovke

Pre vznik poškodenia obličiek je rozhodujúca dlhodobo zvýšená hodnota cukru v krvi, ktorá spôsobuje zmeny v štruktúre a funkcii všetkých súčastí, ktoré sa podieľajú na filtrácii krvi v obličkách.  Rozvoj zmien v obličkách je postupný. Najprv sa vyvíjajú zmeny vo funkcii obličiek a neskôr sa  zmení aj sama oblička. Pri cukrovke  1. typu  sa poškodenie obličiek rozvíja s dĺžkou trvania ochorenia. Pri cukrovke 2. typu sú obličky častokrát poškodené už pri zistení ochorenia. Celkovo až  takmer 40% pacientov s cukrovkou má rozličné formy poškodenia obličiek.  Rýchlosť zmien je ovplyvnená vyšším vekom aj sprievodnými ochoreniami (ateroskleróza, vysoký krvný tlak, chronické srdcové zlyhávanie, obezita).  Zmeny vo funkcii obličiek človek necíti. U časti diabetikov 1. aj 2. typu sa poškodenie obličiek prejavuje najskôr poklesom filtrácie,  bez prítomnosti  bielkovín v moči. Preto  pátranie po poškodení obličiek má  zahrňovať stanovenie mikroalbuminúrie ako aj  výpočet glomerulárnej filtrácie.  Mikroalbuminúria je zvýšené vylučovanie albumínu močom. Keďže molekula albumínu je malá, pri poškodení obličiek sa objavuje v moči veľmi skoro. Predpovedá riziko zvýšenej kardiovaskulárnej chorobnosti a úmrtnosti u diabetikov, pacientov s metabolickým syndrómom ale aj u nediabetikov. Skríning albuminúrie odhalí jedincov s viacerými rizikovými faktormi, ktoré sa dajú ovplyvniť. Nález mikroalbuminúrie upozorní lekára, aby pátral po týchto faktoroch a následnou liečbou upravil zistené odchýlky. Oba parametre by sa mali stanovovať najmenej raz do roka, a to po 5 rokoch trvania diabetu 1. typu a od určenia diagnózy diabetu 2. typu.  V súčasnosti sa odporúča vyšetrenie pomeru koncentrácie albumínu a kreatinínu v náhodnej (väčšinou rannej) vzorke moču, ktorý má dostatočnú citlivosť a presnosť. Pre správne určenie diagnózy je potrebný dôkaz  mikroalbuminúrie aspoň v 2 vzorkách z 3 odobratých v rozmedzí 3-6 mesiacov. Súčasne je potrebné pátrať aj po falošnej pozitivite vyšetrenia (veľkú fyzickú záťaž,  vysokej glykémii, horúčke, infekcii v močových cestách, vysokom krvnom tlaku prípadne aj  a srdcovom zlyhávaní).  Vyšetrenie očí na prítomnosť  poškodenia sietnice (diabetickej retinopatie)  pomáha správne  odlíšiť ak iné ochorenia. Napríklad ak sa vyskytuje mikroalbumín  v moči a neprítomnosť poškodenie očí svedčí proti diabetickej nefropatii.  Ak je v moči prítomných veľa mikroglobulínu  prítomnosť retinopatie poukazuje s vysokou pravdepodobnosťou na diabetickú nefropatiu.

Začiatky obličkových ochorení bývajú pomerne nenápadné.  Prejavy zlyhania obličiek sa dostania zvyčajne neskoro. Pre prítomnosť poškodenia obličiek svedčí  zmena vo farby moču, krv v moči. Pri  únave a slabosti ide o kombináciu nazhromaždenia dusíkatých látok v tele a ako aj prejav chudokrvnosti (anémie).  Jedným z prejavov je strata orientácie v priestore, točenie hlavy, závraty.  Nedostatočné filtrácia sa môže prejaviť aj na pokožke  nezvyčajnými vyrážkami. Nerovnováha medzi hladinami vápnika a fosforu v krvi sa môže prejaviť svrbením pokožky. Ochorenia obličiek sa môžu prejaviť aj kovovou chuťou v ústach alebo tzv. amoniakovým dychom. To spôsobuje vyššia hladina močoviny v krvi. Močovina sa v ústach pomocou slín rozkladá na amoniak, čo spôsobuje nepríjemný zápach z úst. Vážnym prejavom sú opuchy viečok,  tváre, končatín. Ide o prejav zadržiavania vody v tele.  Tekutina sa môže zadržiavať aj v pľúcach, čo sa prejaví dýchavičnosťou.                                                                                                           V prevencii a liečbe diabetickej nefropatie  má zásadný význam kontrola glykémie, liečba vysokého krvného tlaku, zvýšeného cholesterolu a úprava diétneho režimu s obmedzeným príjmom bielkovín. Zníženie koncentrácie  HbA1c pod 7 % pri intenzifikovanom inzulínovom režime spomaľuje rozvoj mikroalbuminúrie a rozvoj do makroalbuminúrie u oboch typov diabetu. Sú dôkazy o tom, že takýto postup spomaľuje aj pokles  filtrácie. U diabetikov s poškodenými obličkami  (najmä u 1. typu)  za významne zvyšuje  riziko hypoglykémie.   Telo sa pomalšie zbavuje inzulínu ale je aj znížená tvorba glukózy v obličkách.  Stav si vyžaduje starostlivé monitorovanie glykémie, prípadne zníženie dávky inzulínu.  Aj u diabetikov na hemodialýze alebo peritoneálnej dialýze má dobrá glykemická kompenzácia význam pre spomalenie rozvoja komplikácií a dokázateľne zlepšuje prežívanie pacientov.

Pri poklese  filtrácie  obličiek  sa mení aj vylučovanie liekov alebo ich aktívnych metabolitov. Preto sa musia dávky niektorých liekov upravovať alebo  sa musia pri určitom poklese filtrácie aj vysadiť.

Cieľový krvný tlak u diabetika s nefropatiou je (bez ohľadu na výšku albuminúrie) < 130/80 mmHg. V súčasnosti sú dostupné lieky na kontrolu krvného tlaku, ktoré  znižujú albuminúriu a spomaľujú rozvoj  nefropatie, ochranný účinok je nezávislý od zníženia krvného tlaku. Zvýšené tuky môžu zvyšovať albuminúriu a urýchliť rozvoj nefropatie. Preto je dôležitou súčasťou liečby aj zníženie cholesterolu. Prítomnosť nefropatie stavia diabetika pred náročnú úlohu zmeniť diétny režim a okrem obmedzení vyplývajúcich z diabetickej diéty je nutné znížiť aj príjem bielkovín. Vzostup  dusíkatých látok v krvi  sa dá  zastaviť obmedzením bielkovín na približne 0,75 g na 1kg telesnej hmotnosti. Ide o dosiahnutie stavu rovnováhy pomocou diéty, kedy močovina v krvnej plazme je síce zvýšená, ale aby ďalším príjmom bielkovín už ďalej nestúpala. Hlavnou zásadou tejto diéty je obmedziť bielkoviny (proteíny) asi na polovicu až dve tretiny bežnej pri zachovaní dostatočného množstva esenciálnych aminokyselín.  Je dovolené  najmä chudé biele mäso, čo je hydina, ryby,  mliečne bielkoviny a vaječný bielok. Tmavé mäso je menej vhodné. Obmedzujú sa ostatné rastlinné bielkoviny, najmä z múky. Odporúča sa špeciálny nízkobielkovinový chlieb a nízkobielkovinové pečivo. U chorých s výrazným poklesom obličkových funkcií (pod 10% normy) s kreatinínom v sére >600 μmol/l už zvyčajne diétne opatrenie na zvládnutie uremických príznakov nestačia. Je nutné začať s dialyzačnou liečbou alebo transplantáciou obličiek. Aj v tomto období sú diétne opatrenia dôležité.                                                                                   

Pri výraznom znížení funkcie obličiek sa dostatočne nevylučuje draslík. Hromadí sa v krvi (hyperkaliémia). Preto pri zlyhávaní obličiek sa musí obmedziť príjem potravín s jeho vyšším obsahom (strukoviny, paradajky, huby, sušená zelenina, ovocie, citrusové plody, orechy, ovocné a zeleninové šťavy, celozrnné výrobky, kakao, čokoláda). Draslík sa z potravy vylúhuje pri varení vo väčšom množstve vody. Výluh sa preto nemá nekonzumovať.  Pri rozhodovaní o obsahu draslíka v diéte je preto potrebné vedieť o jeho vylučovaní močom, ale aj jeho  aktuálne koncentrácie v krvi. Pri príjme kuchynskej soli sa riadime  prítomnosťou opuchov a podávanou liečbou. Pretože sa obmedzujú určité druhy potravín, je potrebné dodávanie vápnika a železa v medikamentóznej forme.   Je potrebné pamätať aj na vitamíny vitamíny B a C, prípadne vitamín D. O potrebe  ich dodávania rozhoduje  lekár na základe laboratórnych vyšetrení.

Obličky sú životne dôležitý orgán. Choré obličky bolieť nemusia. O to viac by sme sa o ne mali starať. Aktívnym prístupom k liečbe sa dajú ochrániť.

 


« Späť